Pertusis

I. PENDAHULUAN

Pertusis atau yang lebih dikenal orang awam sebagai “batuk rejan” atau “batuk 100 hari” merupakan salah satu penyakit menular saluran pernapasan yang sudah diketahui adanya sejak tahun 1500-an. Penyebab tersering dari pertusis adalah kuman gram (-) Bordetella pertussis.

Di seluruh dunia insidensi pertussis banyak didapatkan pada bayi dan anak kurang dari 5 tahun.. meskipun anak yang lebih besar dan orang dewasa masih mungkin terinfeksi oleh B.pertussis. Insidensi terutama didapatkan pada bayi atau anak yang belum diimunisasi.

Dahulu pertusis adalah penyakit yang sangat epidemic karena menyerang bukan hanya negara-negara berkembang namun juga beberapa bagian dari negara maju, seperti Amerika Serikat, Italia, Jerman. Namun setelah mulai digalakkannya vaksinasi untuk pertusis, angka kematian bisa ditekan hingga 10/10.000 populasi. Seiring dengan semakin berkembangnya ilmu pengetahuan dan teknologi, pertusis diharapkan tidak diketemukan lagi, meskipun ada kasusnya namun tidak signifikan atau kurang.

Dengan mendiagnosa secara dini kasus pertusis, dari gejala klinis,foto roentgen, dan pemeriksaan penunjang lainnya, diharapkan para klinisi mampu memberikan penanganan yang tepat dan cepat sehingga derajat penyakit pertusis tidak menimbulkan komplikasi yang lebih lanjut, seperti ensefalopati, Respiratory distress syndrome, dan penyakit paru-sistemik lainnya.

II. TINJAUAN PUSTAKA

Batasan :

Pertussis artinya batuk yang intensif, merupakan penyakit infeksi saluran pernafasan akut yang dapat menyerang setiap orang yang rentan seperti anak-anak yang tidak diimunisasi atau pada orang dewasa dengan kekebalan menurun. Istilah pertussis (batuk kuat) pertama kali diperkenalkan oleh Sydenham pada tahun 1670. dimana istilah ini lebih disukai dari “batuk rejan (whooping cough)”. Selain itu sebutan untuk pertussis di Cina adalah “batuk 100 hari”. ^1,2,3

Pertussis adalah penyakit yang serius pada anak-anak kecil diseluruh dunia. Pada orang dewasa juga sering terjadi karier yang asimptomatik atau infeksi yang ringan.

Prevalensi pertussis di seluruh dunia sekarang berkurang karena adanya imunisasi aktif.

Etiologi

Penyebabnya adalah Bordetella pertusis. B. pertussis ini merupakan satu-satunya penyebab pertusis endemis dan penyebab biasa pertusis sporadis, terutama karena manusia merupaka satu-satunya host untuk spesies ini. Penyakit serupa- disebut juga a mild pertussis-like illness- juga dapat disebabkan oleh B. parapertussis (terutama di Denmark, Republik Ceko, Republik Rusia, dan Slovakia) dan B. bronchiseptica (jarang pada manusia karena merupakan patogen yang lazim pada binatang-kucing dan binatang pengerat-, kecuali pada manusia dengan gangguan imunitas dan terpapar secara tidak biasa pada binatang). Kadang-kadang sindroma klinik berupa batuk yang lama dan tidak sembuh-sembuh sehingga susah dibedakan, juga terdapat pada infeksi adenovirus (tipe 1,2,3, dan 5), Respiratory Syncitial Virus, parainfluenza virus atau influenza virus, enterovirus dan mycoplasma. ^1,3

.

Epidemiologi

Pertussis adalah satu dari penyakit-penyakit yang paling menular, dapat menimbulkan “attack rate” 80-100% pada penduduk yang rentan. Di seluruh dunia ada 60 juta kasus pertusis setahun dengan lebih dari 500.000 meninggal. Selama masa pra-vaksin tahun 192-1948, pertusis adalah penyebab utama kematian dari penyakit menular pada anak di bawah usia 14 tahun di Amerika Serikat. Dilaporkan juga bahwa 50 persen adalah bayi kurang dari setahun, 75 persen adalah anak kurang dari 5 tahun. ^1,2,3

Pertusis terutama mewabah di negara-negara berkembang dan maju, seperti Italian, daerah-daerah tertentu di Jerman dimana cakupan vaksin rendah atau Nova Scatia dimana digunakan vaksin yang kurang poten, dengan angka insidensi rata-rata mencapai 200-500/100.000 populasi dengan angka kematian 350.000 pada anak dibawah 5 tahun.2 Di Amerika Serikat sendiri dilaporkan insidensi tertinggi 4500 kasus sejak tahun 1967. namun setelah hal tersebut, pertusis jarang sekali kasusnya karena sudah lebih di galakkan vaksinasi . ³

Pertusis adalah endemik, dengan ditumpangin siklus endemik setiap 3-4 tahun sesudah akumulasi kelompok rentan yang cukup besar. Dilaporkan sebagian kasus terjadi dari bulan Juli sampai dengan Oktober. ^1,3. Pertusis sangat menular dengan angka serangan 100% pada individu rentan yang terpajan pada aerosol dengan rentang yang rapat. Penyebaran terjadi melalui kontak langsung atau melalui droplet yang ditularkan selama batuk.

Dahulu dikatakan bahwa Perempuan terkena lebih sering daripada laki-laki dengan perbandingan 0.9:1 . Namun dengan laporan terbaru (Farizo, 1992) perbandingan insidensi antara perempuan dan laki-laki menjadi sama sampai umur dibawah 14 tahun. Sedangkan proporsi anak belasan tahun dan orang dewasa yang terinfeksi pertusis naik secara bersama samapai 27% pada tahun 1992-1993.

Tanpa reinfeksi alamiah dengan B.pertussis atau vaksinasi booster berulang, anak

yang lebih tua dan orang dewasa lebih rentan terhadap penyakit ini jika terpajan. Sedangkan antibodi dari ibu secara transplasental pada anak tidaklah konsisten mencegah bayi yang baru lahir terhadap pertussis. Pertussis pada neonatus yang berat dapat ditemukan dengan gejala-gejala pertussis normal. ³

Patogen :

B. pertussis : kecil, tidak bergerak, cocobacillus gram (-). Terbaik dibiak pada “glycerin-potato-blood agar media (border-gengou)”. Organisme yang didapat umumnya tipe virulen (disebut fase I). Pasase dalam kultur dapat merangsang pembentukan varian yang avirulen (fase II, III, dan IV). Strain fase I berperan untuk penularan penyakit dan menghasilkan vaksin yang efektif. ⁴

Gambar 1. Bordetella pertussis, the agent of pertussis or whooping cough. Gram stain. (CDC)

Hanya B. pertussis yang mengeluarkan toksin pertusis (TP), protein virulen utama. B.pertussis juga menghasilkan beberapa bahan aktif, yang banyak darinya dimaksudkan untuk memainkan peran dalam penyakit dan imunitas. Aerosol, hemaglutinin filamentosa (HAF), beberapa aglutinogen (FIM2-FIM3), dan protein permukaannonfimbria 69-kD yang disebut pertaktin (PRN) penting untuk perlekatan terhadap sel epitel bersilia saluran pernapasan. Sitotoksin trakea, adenilat siklase, dan TP menghambat pembersihan organisme. Sitotoksin trakea, factor dermonekrotik dan adenilat siklase diterima secara dominant menyebabkan cedera epitel local yang menghasilkan gejala-gejala pernapasan dan mempermudah penyerapan TP. ^2,3,4

TP mempunyai 2 sub unit, yaitu A dan B. TP (B) akan berikatan dengan reseptor pada sel taret dan mengaktivasi TP(A) pada membran sel yang merangsang pengeluaran enzim. TP akan merangsang pengeluaran Adenosin Diphosphate (ADP) sehingga akan mempengaruhi fungsi dari leukosit, limfosit, myocardial sehingga bermanifestasi peradangan saluran napas dengan hyperplasia kelenjar lymph peribronchial dan meningkatkan produksi mucus yang akan menutupi permukaan silia. Yang pada akhirnya bias mengarah ke komplikasi bronchopneumonia, infeksi sekunder bakteri lain (ex: Pneumococcus, Haemophilus influenzae, S.aureus, S.pyogenes), sianosis karena apnea dan ventilation perfusion mismatch. ^2,3

Patologi :

- organisme bermultiplikasi pada epitel yang bersilia dan menghasilkan faktor-faktor virulen (termasuk toksin)

- Ada bendungan dan infiltrasi mukosa oleh sel-sel limfosit dan leukosit PMN, dan hasil hasil peradangan dalam lumen bronki. Pada awalnya terjadi hiperplasia limfoid peribronkial. Terjadi bronkopneumonia dengan nekrosis dan deskuamasi epitel permukaan bronki.

- Obstruksi bronkial dan atelektasis terjadi karena penumpukan sekresi mukus. Dapat pula timbul bronkiektasi.

- Perubahan patologis juga ditemukan pada otak dan hati. Dapat ditemukan perdarahan serebral dan atrofi kortikal yang kemungkinannya karena adanya anoksia. Pada hati dapat ditemukan infiltrasi lemak.

Gambar 2. Kolonisasi B. pertussis pada sel epitel trakea

Manifestasi klinik :

- masa inkubasi pertusis rata-rata 7 hari (6-20 hari).

- Penyakit dapat dibagi dalam 3 stadium :

*kataral

*paroksismal

*konvalenses

Penyakit umumnya berlangsung selama 6-8 minggu.

- Manifestasi klinik tergantung dari etiologi spesifik, umur dan status imunisasi. Penderita-penderita yang berumur <> 2 tahun. Jarang timbul panas diatas 38,4°C pada semua golongan umur.

- Penyakit disebabkan B. parapertussis dan B. bronkiseptika lebih ringan dan juga lama sakitnya lebih pendek.

- Stadium kataral : 1-2 minggu

Gejala-gejala infeksi saluran pernafasan bagian atas predominan à rinore, “conjuctival injection”, lakrimasi, batuk ringan, panas tidak begitu tinggi. Pada stadium ini biasanya diagnosis pertussis belum dapat ditetapkan.

- Stadium paroksismal : ³ 2-4 minggu

Jumlah dan berat batuk bertambah. Khas, ada ulangan 5-10 batuk kuat selama ekspirasi yang diikuti oleh usaha inspirasi masif yang mendadak yang menimbulkan “whoop” ( udara dihisap secara kuat melalui glotis yang sempit).

Mukanya merah atau sianosis, mata menonjol, lidah menjulur, lakrimasi, salivasi dan distensi vena leher selama serangan.

Episode batuk-batuk yang paroksimal dapat terjadi lagi sampai obstruksi “mucous plug” pada saluran nafas menghilang.

Pada stadium paroksismal dapat terjadi petekia pada kepala dan leher atau perdarahan konjungtiva.

Emesis sesudah batuk dengan paroksimal adalah cukup khas sehingga anak dicurigai menderita pertussis walaupun tidak ada “whoop”.

Anak tampak apatis dan berat badan menurun.

Serangan-serangan dapat dirangsang dengan menguap, bersin, makan, minum, aktivitas fisik atau malahan sugesti. Diantara serangan penderita tampak sakit minimal dan lebih enak.

“Whoop” dapat tidak ditemukan pada beberapa penderita terutama bayi-bayi muda.

- Stadium Konvalesens : 1-2 minggu

Episode paroksimal batuk dan muntah sedikit demi sedikit menurun dalam frekuensi dan beratnya.

Batuk dapat menetap untuk beberapa bulan.

Pemeriksaan fisik umumnya tidak informatif.

Pada stadium paroksismal dapat terjadi petekia pada kepala dan leher atau perdarahan konjungtiva.

Pada beberapa penderita terjadi ronki difus. ⁴

Gambar 3. Pertusis pada infant

Gambar 4. Anak dengan pertusis

Diagnosis dan Diagnosis banding :

- Pertusis dapat didiagnosis selama stadium paroksismal. Sukar pada bayi-bayi yang sangat muda, adolesens, dan pada orang dewasa oleh karena mempunyai manifestasi yang atipis.

- Riwayat kontak dengan kasus-kasus pertusis sangatlah menolong, tetapi umumnya riwayat ini negatif pada populasi yang telah banyak mendapat imunisasi.

- Batuk lebih dari 2 minggu dengan emesis sesudah batuk mempunyai nilai diagnostik yang penting.

- Leukositosis (20.000-50.000/mm³ darah) dengan limfositosis absolut khas, pada bayi-bayi jumlah leukosit tidak dapat menolong untuk diagnosis, oleh karena respon limfositosis terdapat pula pada banyak infeksi.

- Foto toraks dapat memperlihatkan infiltrat perihiler, atelaktasis atau empiema.

- Diagnostik spesifik tergantung dari didapatkannya organisme, terbaik diperiksa selama fase awalpenyakit dengan melakukan apus nasofaring yang dibiak pada media Bordet-Gengou. “Direct flourescent antibody staining” dari spesimen faring dapat membedakan diagnosis spesifik secara tepat. ^1,3,4

- Diagnosis serologis dapat dilakukan dengan penentuan antibodi toksin pertussis dari sepasang serum.

- ELISA dapat dipakai untuk menentukan IgM, IgG, dan IgA serum terhadap “filamentous hemoaglutinin (FHA)” dan toksin pertussis (TP). nilai IgM-FHA dan IgM-TP serum tidak bernilai dalam penentuan seropositif oleh karena menggambarkan respon imun primer dan dapat disebabkan oleh penyakit atau vaksinasi. IgG langsung terhadap toksin pertussis merupakan test yang paling sensitif dan spesifik untuk infeksi akut. IgA-FHA dan IgA-TP kurang sensitif daripada IgG-TP tetapi sangat spesifik untuk infeksi natural dan tidak terlihat sesudah imunisasi pertussis. ^4,5

- Tidak ada test tunggal berlaku saat ini yang sangat sensitif dan sangat spesifik untuk menentukan infeksi B. pertussis selama semua fase penyakit.

- Kultur paling positif pada fase kataral dan awal paroksimal dan seharusnya dilakukan pada semua kasus yang tersangka. Test serologis berguna pada stadium lanjut penyakit dan untuk menentukan adanya infeksi pada individu dengan kultur negatif.

Komplikasi :

- Terutama pada sistem respirasi dan saraf pusat.

Pneumonia komplikasi paling sering terjadi pada ±90% kematian pada anak-anak < style="">B.Pertussis sendiri tetapi lebih sering karena bakteria sekunder (H.influenzae, S.Pneumonia, S.auris, S.piogenes).

- TBC laten dapat juga di aktifer.

- Atelektasis dapat timbul sekunder oleh karena ada sumbatan mukus yang kental. Aspirasi mukus atau muntah dapat menimbulkan pneumonia.

- Panas tinggi sering menandakan adanya infeksi sekunder oleh bakteria.

- Batuk dengan tekanan tinggi dapat menimbulkan ruptur alveoli, empisema interstitiel/subkutan dan pneumotoraks. Bronkiektasia dapat timbul dan menetap.

- Sering terjadi otitis media yang sering disebabkan oleh S.pneumonia. Perdarahan subkonjungtiva, hematoma, perdarahan epidural, perdarahan intrakranial, ruptura diafragma, hernia umbikalis, hernia inguinalis, prolapsus rekti, dehidrasi dan gangguan nutrisi.

- Dapat pula terjadi konvulsi dan koma, merupakan refleksi dari hipoksia serebral (asfiksia), perdarahan subarachnoid, tetapi kadang-kadang kejang dapat disebabkan oleh temperatur tinggi. ⁴

- Kejang-kejang oleh karena hiponatremia yang sekunder terhadap “syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone (SIADH)”. ^3,4

Gambar 5. Perdarahan subkonjunctiva dan “bluish”

Pencegahan :

- Imunisasi aktif :

Dosis total 12 unit protektif vaksin pertussis dalam 3 dosis yang seimbang dengan jarak 8 minggu.

Imunisasi dilakukan dengan menyediakan toksoid pertussis, difteria dan tetanus (kombinasi).

* jika pertusis bersifat prevalen dalam masyarakat, imunisasi dapat dimulai pada waktu berumur 2 minggu dengan jarak 4 minggu.

* Anak-anak berumu > 7 tahun : tidak rutin diimunisasi.

Imunitas tidak permanen oleh karena menurunnya proteksi selama adolesens ; infeksi pada penderita .besar biasanya ringan tetapi berperansebagai sumber infeksi B.pertussis pada bayi-bayi non imun.

Vaksin pertusis monovalen (0.25 ml,i.m) telah dipakai untuk mengontrol epidemi diantara orang dewasa yang terpapar.

* Efek samping sesudah imunisasi pertussis termasuk manifestasi umum seperti eritema, indurasi, dan rasa sakit pada tempat suntikan , dan sering terjadi panas, mengantuk, dan jarang terjadi kejang, kolaps, hipotonik, hiporesponsif, ensefalopati, anafilaksis. Resiko terjadinya kejang demam dapat dikurangi dengan pemberian asetaminofen (15mg/kg BB, per oral) pada saat imunisasi dan setiap 4-6 jam untuk selama 48-72 jam.

* Imunisasi pertama pertussis ditunda atau dihilangkan :

Penyakit panas, kelainan neurologis yang progresif atau perubahan neurologis, riwayat kejang dll.

Riwayat keluarga adanya kejang, “sudden infant death syndrome (SIDS)” atau reaksi berat terhadap imunisasi pertussis bukanlah kontra indikasi untuk imunisasi pertussis. ^3,4

Kontra indikasi untuk pemberian vaksin pertussis berikutnya termasuk ensefalopati dalam 7 hari sebelum imunisasi, kejang demam atau kejang tanpa demam dalam 3 hari sebelum imunisasi, menangis ³ 3 jam, “high picth cry” dalam 2 hari, kolaps atau hipotonik/hiporesponsif dalam 2 hari, suhu yang tidak dapat diterangkan ³ 40.5 °C dalam 2 hari, atau timbul anafilaksis. ⁴

- kontak :

* Eritromisin efektif untuk pencegahan pertussis pada bayi-bayi baru lahir dan ibu-ibu dengan pertussis.

* Kontak intim yang berumur <>

^* Eritromisin : 50 mg/kg BB/hari dibagi dalam 4 dosis, peroral selama 14 hari. Anak yang berumur > 7 tahun yang telah mendapatkan imunisasi juga diberikan eritromisin profilaksis. Pengobatan eritromisin awal akan mengurangi penyebaran infeksi eliminasi B. pertussis dari saluran pernafasan, dan mengurangi gejala-gejala penyakit. ^1,2,3,4

* Orang-orang yang kontak dengan penderita pertussis yang belum mendapat imunisasi sebelumnya, diberikan eritromisin selama 14 hari sesudah kontak diputuskan. Jika ada kontak tidak dapat diputuskan, eritromisin diberikan sampai batuk penderita berhenti atau mendapat eritromisin selama 7 hari. Vaksin pertussis monovalen dan eritromisin diberikan pada waktu terjadi epidemi. ^1,4

Pengobatan :

- eritromisin : 50 mg/kg BB/hari selama 114 hari dapat mengeliminasi organisme pertussis dari nasofaring dalam 3-4 hari.

Eritromisin biasanya tidak memperbaiki gejala-gejala jika diberikan terlambat.

- Suportif : terutama menghindarkan faktor-faktor yang menimbulkan serangan batuk, mengatur hidrasi dan nutrisi

- Oksigen diberikan pada distres pernapasan akut/kronik.

- Penghisapan lendir terutama pada bayi dengan pneumonia dan distres pernapasan.

- Betametason dan salbutamol (albuterol) dapat mengurangi batuk paroksismal yang berat walaupun kegunaannya belum dibuktikan melalui penelitian kontrol.

- Penekan batuk (“suppressants”) tidak menolong.

Prognosis :

- angka kematian telah menurun menjadi <10/1000>

- Kebanyakan kematian disebabkan oleh ensefalopati dan pneumonia atau komplikasi paru-paru lain.

- Sekuele pernapasan yang lama sesudah infeksi pertussis tidak pasti. Umumnya bayi-bayi yang berumur <>

III. KESIMPULAN

Pertusis merupakan salah satu penyakit menular yang menyerang saluran pernapasan bagian atas, disebabkan terutama oleh Bordetella pertussis. Pertusis ditandai dengan batuk lama dan kadang-kadang terdengar seperti menggonggong (whooping cough) dan episode diakhir dengan ekspulsi dari secret trakea,silia lepas dan epitel nekrotik.

Pertusis sering menyerang bayi dan anak-anak kurang dari 5 tahun, terutama yang belum diimunisasi lebih rentan, demikian juga dengan anak lebih dari 12 tahun dan orang dewasa.

Stadium penyakit pertusis meliputi 3 stadium yaitu kataral, paroxsismal, dan konvalesen. Masing2 berlangsung selama 2 minggu. Pada bayi, gejala menjadi lebih jelas justru pda stadium konvalesen. Sedangkan pada orang dewasa mencapai puncaknya pada stadium paroxsismal.

Diagnosa pertusis dengan gejala klinis memuncak pada stadium paroksismal, riwayat kontak dengan penderita pertusis, kultur apus nasofaring, ELISA, foto thorax.

Terapi yang dapat diberikan antibiotic eritromisin 50mg/kgB/hari dibagi 4 dosis selama 14 hari, dan suportif.

Prognosis baik dengan penatalaksanaan yang tepat dan cepat. Kematian biasanya terjadi karena ensefalopati dan pneumonia atau komplikasi penyakit paru yang lainnya.

DAFTAR PUSTAKA

1. Law, Barbara J. Pertussis. Kendig’s : Disorders of Respiratory Tract in Children. Philadelphia, USA. WB Saunders, 1998. 6^th edition. Chapter 62. h :1018-1023.

2. Garna, Harry. Pertusis. Azhali M.S, dkk : Ilmu Kesehatan Anak Penyakit Infeksi Tropik. Bandung, Indonesia. FK Unpad, 1993. h: 80-86.

3. Long, Sarah S. Pertussis. Nelson : Textbook of Pediatrics. USA. WB Saunders, 2004. 17^th edition. Chapter 180. h: 908-912,1079.

4. Shehab, Ziad M. Pertussis. Taussig-Landau : Pediatric Respiratory Medicine. Missouri, USA. Mosby Inc. 1999. Chapter 42. h: 693-699.

5. Staf pengajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI. Pertusis. Staf pengajar I.K.Anak FKUI : Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta, Indonesia. FKUI, 1997. Jilid 2. h: 564-566.

6. http://textbookofbacteriology.net/pertussis.html

7. www.cdc.gov/nip/publication/pink/pert.