KLIMAKTERIUM

 

A. Pengertian

Klimakterium adalah masa yang bermula dari akhir masa reproduksi sampai awal masa senium dan terjadi pada wanita berumur 40-65 tahun. Klimakterium merupakan masa peralihan dalam kehidupan normal seorang wanita sebelum mencapai senium, yang mulai dari akhir masa reproduktif dari kehidupan sampai masa non-reproduktif.

Masa-masa klimakterium :

1. Pra menopause adalah kurun waktu 4-5 tahun sebelum menopause.
2. Menopause adalah henti haid seorang wanita.
3. Pasca menopause adalah kurun waktu 3-5 tahun setelah menopause.

B. Etiologi

Perkembangan dan fungsi seksual wanita secara normal dipengaruhi oleh sistem poros hipotalamus-hipofisis-gonad yang merangsang dan mengatur produksi hormon-hormon seks yang dibutuhkan. Hipotalamus menghasilkan hormon gonadotropin releasing hormone (GnRH) yang akan merangsang kelenjar hipofisis untuk menghasilkan follicle stimulating hormone (FSH) dan luteinizing hormone (LH). Kedua hormon FSH dan LH ini yang akan mempersiapkan sel telur pada wanita. FSH dan LH akan meningkat secara bertahap setelah masa haid dan merangsang ovarium untuk menghasilkan beberapa follicle (kantong telur). Dari beberapa kantong telur tersebut hanya satu yang matang dan menghasilkan sel telur yang siap dibuahi. Sel telur dikeluarkan dari ovarium (disebut ovulasi) dan ditangkap oleh fimbria (organ berbentuk seperti jari-jari tangan di ujung saluran telur) yang memasukkan sel telur ke tuba fallopii (saluran telur). Apabila sel telur dibuahi oleh spermatozoa maka akan terjadi kehamilan tetapi bila tidak, akan terjadi haid lagi. Begitu seterusnya sampai mendekati masa klimakterium, dimana fungsi ovarium semakin menurun.

Masa pramenopause atau sebelum haid berhenti, biasanya ditandai dengan siklus haid yang tidak teratur. Pramenopause bisa terjadi selama beberapa bulan sampai beberapa tahun sebelum menopause. Pada masa ini sebenarnya telah terjadi aneka perubahan pada ovarium seperti sklerosis pembuluh darah, berkurangnya jumlah sel telur dan menurunnya pengeluaran hormon seks. Menurunnya fungsi ovarium menyebabkan berkurangnya kemampuan ovarium untuk menjawab rangsangan gonadotropin. Hal ini akan mengakibatkan interaksi antara hipotalamus-hipofisis terganggu. Pertama-pertama yang mengalami kegagalan adalah fungsi korpus luteum. Turunnya produksi steroid ovarium menyebabkan berkurangnya reaksi umpan balik negatif terhadap hipotalamus. Keadaan ini akan mengakibatkan peningkatan produksi dan sekresi FSH dan LH. Peningkatan kadar FSH merupakan petunjuk hormonal yang paling baik untuk mendiagnosis sindrom klimakterik.
Secara endokrinologis, klimakterik ditandai oleh turunnya kadar estrogen dan meningkatnya pengeluaran gonadotropin. Pada wanita masa reproduksi, estrogen yang dihasilkan 300-800 ng, pada masa pramenopause menurun menjadi 150-200 ng, dan pada pascamenopause menjadi 20-150 ng. Menurunnya kadar estrogen mengakibatkan gangguan keseimbangan hormonal yang dapat berupa gangguan neurovegetatif, gangguan psikis, gangguan somatik, metabolik dan gangguan siklus haid.

Adipositas, diabetesmelitus, hipertensi, anovulasi, infertilitas, perokok, alkoholisme, hiperlipidemia. 

Faktor yang mempengaruhi gejala perimenopause adalah :

1. Genetik, usia menarche mempengaruhi cepat lambatnya terjadi menopause.
2. Nutrisi ( kolesterol, kalsium, fosfat , vitamin ).
3. Kadar hormon estrogen.
4. Kebiasaan hidup ( olahraga, minum teh, kopi, minum alkohol, perokok ).
5. Tingkat pendidikan dan status ekonomi.
6. Pengangkatan kedua ovarium

C. Patofisiologi

Penurunan fungsi ovarium menyebabkan berkurangnya kemampuan ovarium untuk menjawab rangsangan gonadotropin, sehingga terganggunya interaksi antara hipotalamus – hipofise. Pertama-tama terjadi kegagalan fungsi luteum . Kemudian turunnya fungsi steroid ovarium menyebabkan berkurangnya reaksi umpan balik negatif terhadap hipotalamus. Keadaan ini meningkatkan produksi FSH dan LH. Dari kedua gonadoropin itu, ternyata yang paling mencolok peningkatannya adalah FSH.

D. Manifestasi Klinik

1. Pramenopause : perdarahan tidak teratur, seperti oligomenore, polimenore, dan hipermenore.

2. Gangguan neurovegetatif (vasomotorik-hipersimpatikotoni) yang mencakup:

· gejolak panas (hot flushes)
· keringat malam yang banyak
· rasa kedinginan
· sakit kepala
· desing dalam telinga
· tekanan darah yang goyah
· berdebar-debar
· susah bernafas
· jari-jari atrofi
· gangguan usus (meteorismus)

3. Gangguan psikis mudah tersinggung, depresi, lekas lelah, kurang bersemangat, insomania atau sulit tidur

4.  Gangguan organik · infark miokard (gangguan sirkulasi)
· atero-sklerosis (hiperkolesterolemia)
· osteoporosis
· gangguan kemih (disuria)
· nyeri senggama (dispareunia)
· kulit menipis
· gangguan kardiovaskuler

Perubahan-Perubahan Organik Pada Masa Klimakterik

Organ sasaran	Bentuk perubahan	Akibatnya
Urogenital	Atrofi vulva, vagina, uterus, vesika urinaria	Elastisitas menurun, mengecil, kering,mudah cedera, mudah infeksi
Hemodinamik	Gangguan pembuluh darah tepi	Infark miokard
Metabolisme	Hiperkolesterolemia,kekurangan kalsium,gangguan metabolisme karbohidrat	Aterosklerosis, osteoporosis,adipositas
Endokrin	Hiperfungsi hipofisis,disfungsi tiroid, peningkatan androgen	Hipertiroid, defeminisasi,virilisasi
Vegetatif	Hipersimpatikotonik,ataksi	Labil, gangguan somatik

Diagnosa ditegakan berdasarkan

• Umur dan gejala-gejala yang timbul.
• FSH dan LH ( FSH = 10-12 x, LH 5-10 x / estrogen rendah ).
• Kalsium, kolesterol.
• Foto tulang lumbal I.
• Sitologi ( Pap Smear ).
• Biopsi endometrium.

E. Syarat minimal sebelum pemberian estrogen pada terapi sulih hormon:

1. Tekanan darah tidak boleh tinggi.

2. Pemeriksaan sitologi uji Pap normal.

3. Besar uretus normal ( tidak ada mioma uerus ).

4. Tidak ada varises di ekstremitas bawah.

5. Tidak terlalu gemuk / tidak obesitas.

6. Kelenjar tiroid normal.

7. Kadar normal : Hb, kolesterol total, HDL, trigliserida, kalsium, fungsi hati.

8. Nyeri dada, hipertensi kronik, hiperlipidemia, diabetes militus perlu dikonsulkan terlebih

    dahulu ke spesialis penyakit dalam.

F. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan tahunan terhadap wanita yang sedang berada pada masa klimakterium harus mencakup hal-hal yang penting seperti :

1. Tinggi badan, wanita mungkin akan kehilangan tinggi badan sebanyak 2,5 cm atau lebih. Sewaktu mengukur tinggi badan merupakan kesempatan untuk mendiskusikan postur, pergerakan tubuh, latihan dan osteoporosis.
2. Kulit, evaluasi terhadap integritas, luka dan perubahan pada tahi lalat.
3. Mulut, gigi dan gusi.
4. Pemeriksaan panggul, dengan perhatian terhadap perubahan yang menyertai proses penuaan ; spekulum Pederson mungkin optimal untuk wanita paska menopause.
5. Rektum : periksa adanya keanehan pada darah, adanya massa dan fisura-fisura.

G. Penatalaksanaan

Dasar penatalaksanaan klimakterium seperti dapat dilihat dalam skema dibawah ini meliputi :

1)      Penatalaksanaan Umum

Perlu ditekankan bahwa masa ini bukan berarti berakhirnya suatu kehidupan melainkan justru berarti mulainya suatu tingkat kehidupan yang baru. Proses menjadi tua serta menopause ini sedapat mungkin diterangkan dalam bahasa yang dapat dimengerti. Hubungan erat yang saling percaya antara dokter pasien dan sebaliknya sangat membantu mengatasi masalah ini dan mencegah terjadinya kesalahpahaman. Usaha ini dilakukan pada fase dengan gejala-gejala yang ringan saja. Beberapa peneliti mengatakan bahwa psikoterapi dangkal saja sudah akan sangat banyak menolong.

2)      Pengobatan simtomatik non-hormonal
Gejala klimakterium yang cukup berat harus diobati baik secara medikamentosa ataupun dengan cara lain. Pengobatan yang tepat disesuaikan dengan keadaan penderita. Untuk gejala yang ringan maka sering dipakai sedatif, spasmolitika, dan bermacam-macam obat turunannya. Bagi gejala yang berat seperti gejolak panas yang berat, maka sedatif dan obat depresan lainnya tidak banyak pengaruhnya.

3)      Pengobatan hormonal
Pada dasarnya menopause adalah suatu defisiensi hormonal yang terjadi secara fisiologis. Tujuan pengobatan adalah mencapai keseimbangan hormonal kembali. Pada umumnya yang harus diobati adalah defisiensi estrogen.
Dengan pengobatan substitusi estrogen dapat ditemukan beberapa keuntungan disamping beberapa kerugian :
a. Pengendalian reaksi vasomotor
b. Pengurangan reaksi emosional
c. Pencegahan dan pengobatan genetalia
d. Pemeliharaan kulit yang baik
e. Pencegahan dan pengendalian osteoporosis
f. Berkurangnya resiko terjadinya aterosklerosis
g. Pencegahan dan pengendalian perdarahan tak teratur.

Mengingat bahwa defisiensi estrogen dalam waktu lama mempunyai pengaruh yang buruk maka pengobatan substitusi adalah pilihan pengobatan yang terbaik. Sedangkan sedatif dan obat tranquilizer merupakan obat yang mempunyai cara kerja yang berlainan sehingga hanya dapat dipakai pada kasus dengan gejala ringan saja.Pengobatan dengan estrogen konjugasi 1,25 mg perhari selama 20 hari dengan interval 7-8 hari sebagai pengobatan awal selama bulan pertama, dilanjutkan dengan dosis sama setiap 4 hari untuk 3 minggu dengan interval 7-8 hari selama bulan ke 2 dan kemudian 1,25 mg setiap 7 hari, untuk 3 minggu dengan interval yang sama pada bulan ke 3 dan seterusnya, pengobatan ini merupakan cara yang efektif untuk penanganan kasus-kasus klimakterium. Krim estrogen bisa dioleskan pada vagina untuk mencegah penipisan lapisan vagina (sehingga mengurangi resiko terjadinya infeksi saluran kemih dan beser) dan untuk mencegah timbulnya nyeri ketika melakukan hubungan seksual. Wanita pasca menopause yang mengkonsumsi estrogen tanpa progesteron memiliki resiko menderita kanker endometrium. Resiko ini berhubungan dengan dosis dan lamanya pemakaian estrogen.
Jika terjadi perdarahan abnormal dari vagina, dilakukan biopsi lapisan rahim.
Mengkonsumsi progesteron bersamaan dengan estrogen dapat mengurangi resiko terjadinya kanker endometrium.

Biasanya terapi sulih hormon estrogen tidak dilakukan pada wanita yang menderita :

a.       Kanker payudara atau kanker endometrium stadium lanjut

b.      Perdarahan kelamin dengan penyebab yang tidak pasti

c.       Penyakit hati akut

d.      Penyakit pembekuan darah Porfiria intermiten akut.

Kepada wanita tersebut biasanya diberikan obat anti-cemas, progesteron atau klonidin untuk mengurangi hot flashes. Untuk mengurangi depersi, kecemasan, mudah tersinggung dan susah tidur bisa diberikan anti-depresi.

Banyak ahli yang menganjurkan TSH dengan tujuan untuk :
1)    Mengurangi gejala menopause yang tidak diinginkan
2)    Membantu mengurangi kekeringan pada vagina
3)    Mencegah terjadinya osteoporosis.
Beberapa efek samping dari TSH :

a.       Perdarahan vagina

b.      Nyeri payudara

c.       Mual

d.      Muntah

e.       Perut kembung

f.       Kram rahim.

Untuk mengurangi resiko dari TSH dan tetap mendapatkan keuntungan dari TSH, para ahli menganjurkan:

1)      Menambahkan progesteron terhadap estrogen

2)      Menambahkan testosteron terhadap estrogen

3)      Menggunakan dosis estrogen yang paling rendah.

4)      Melakukan pemeriksaan secara teratur, termasuk pemeriksan panggul, dan Pap smear sehingga kelainan bisa ditemukan sedini mungkin.

4)      Pembedahan
Sekitar 40-70% wanita dengan perdarahan abnormal pada masa premenopause akan sembuh dengan tindakan kuretase saja dan tidak membutuhkan pengobatan lebih lanjut. Selanjutnya jika terjadi perdarahan lagi dalam masa 6 bulan dan tidak ada kecurigaan terhadap kemungkinan keganasan/hyperplasia maka pengobatan substitusi masih ada tempatnya. Sedangkan perdarahan berulang setelah 6 bulan maka perlu dilakukan kuretase ulang dan bila dianggap perlu dapat dilakukan histerektomia.

a. Penatalaksanaan umum

Merupakan pendapat umum yang salah bahwa semua masalah klimakterik dan menopause dapat dihilangkan dengan hanya pemberian estrogen saja. Tujuan pengobatan dengan estrogen bukanlah memperlambat terjadinya menopause, melainkan memudahkan wanita-wanita tersebut memasuki masa klimakterium. Hubungan pribadi yang baik, saling percaya antara suami-istri, maupun antara dokter-penderita akan memberikan harapan yang besar akan kesembuhan. Pemberian obat-obat penenang bukanlah cara pengobatan yang terbaik. Psikoterapi superfisial oleh dokter keluarga sering sekali menolong.

b. Pengobatan hormonal

Menopause merupakan suatu peristiwa fisiologis dari keadaan defisiensi estrogen. Sindrom klimakterik pada umumnya terjadi akibat kekurangan estrogen, sehingga dengan sendirinya pengobatan yang tepat adalah pemberian estrogen, meski bukan tanpa risiko.
Pada masa lalu, estrogen diberikan untuk selang waktu yang singkat dan kemudian berangsur-angsur dikurangi sehingga gejolak panas sirna. Konsep ini tidak berlaku lagi. Seorang wanita yang mengalami gejala-gejala menopause telah mengidap defisiensi estrogen dan akan tetap begitu sepanjang hayatnya. Defisiensi estrogen jangka panjang dapat menyebabkan berkembangnya osteoporosis, penyakit jantung aterosklerotik, dan mungkin perwujudan psikogenik.

Program yang seimbang dari pengobatan estrogen-pengganti yang dikombinasikan dengan progestogen siklik merupakan pengobatan terbaik, karena tujuan nyata dari estrogen-pengganti adalah tidak hanya untuk meredakan gejala-gejala vasomotor melainkan juga untuk mencegah akibat metabolik seperti osteoporosis dan ateroskletosis.
Pengobatan terpilih untuk vaginitis atrofikans adalah estrogen lokal dalam bentuk krim vaginal (misalnya Ovestin), yang diserap dengan baik ke dalam mukosa vagina. Pemakaian harian perlu diberikan untuk 1-2 minggu, kemudian 3 kali seminggu lazimnya cukup untuk dosis pemeliharaan.

Pengobatan sistemik secara oral atau secara lain biasanya dimulai serentak. Pengobatan vaginal lokal terkadang dapat dihentikan setelah beberapa bulan, atau pengobatan krim vaginal mungkin dibutuhkan selain estrogen sistemik. Gejala iritatif cepat mereda dengan krim vaginal tetapi pemulihan aliran darah vaginal yang normal membutuhkan waktu hingga satu tahun.

Lebih jauh, epitel vulva juga menjadi tipis dan dapat teriritasi atau mudah terinfeksi. Keadaan ini umumnya menunjukkan respons terhadap pemakaian krim estrogen vaginal, tetapi krim testosteron 1-2% mungkin diperlukan untuk kraurosis vulva atau kondisi vulva atrofik atau leukoplakik lain. Gatal (pruritus) vulva terkadang membutuhkan krim hidrokortison 1% atau krim kortikosteroid lain untuk memulihkan sebagai tambahan bagi krim estrogen atau testosteron.

Keutuhan mukosa traktus urinarius bawah bergantung pada estrogen. Oleh karena itu defisiensi estrogen dapat menghasilkan gejala-gejala iritatif, seperti: nyeri berkemih (disuria), rasa terbakar ketika berkemih, radang kandung kemih (sistitis), karunkula uretra, dan uretritis nir-gonokokus. Keadaan ini berespons paling baik terhadap pemakaian lokal krim estrogen vaginal serentak dengan pemulaan pengobatan estrogen oral.

Syarat minimal sebelum pemberian estrogen dimulai :

1. Tekanan darah tidak boleh tinggi.

2. Pemeriksaan sitologi uji Pap normal.

3. Besar uretus normal ( tidak ada mioma uerus ).

4. Tidak ada varises di ekstremitas bawah.

5. Tidak terlalu gemuk / tidak obesitas.

6. Kelenjar tiroid normal.

7. Kadar normal : Hb, kolesterol total, HDL, trigliserida, kalsium, fungsi hati.

8.  Nyeri dada, hipertensi kronik, hiperlipidemia, diabetes militus perlu dikonsulkan terlebih dahulu ke spesialis penyakit dalam.

Kontra Indikasi Pemberian Estrogen

1. Troboemboli, penderita penyakit hati, kolelitiasis.

2. Sindrom Dubin Johnson / Botor yaitu gangguan sekresi bilirubin konjugasi.

3. Riwayat ikterus dalam kehamilan.

4. Kanker endometrium, kanker payudara, riwayat gangguan penglihatan, anemia berat.

5. Varises berat, tromboflebitis.

6. Penyakit ginjal.

Persyaratan dalam Pemberian Estrogen

1. Mulailah dengan menggunakan estrogen lemah ( estriol ) dan dengan dosis rendah yang efektif.

2. Pemberian secara siklik.

3. Diusahakan kombinasi degan progesteron ( bila digunakan estrogen lain seperti etinil estradiol maupun estrogen konjugasi ).

4. Perlu pengawasan ketat ( setiap 6-12 bulan ).

5. Bila terjadi perdarahan atipik perlu dilakukan kuretase.

6. Keluhan nyeri dada, hipertensi kronik, hiperlipidemia, diabetesmelitus, terlebih dahulu konsul ke bagian penyakit dalam.

Yang perlu diketahui

1. Tidak semua keluhan dapat dihilangkan dengan pemberian estrogen.

2. Pelajari faktor-faktor yang menimbulkan keluhan ( faktor psikis, sosial budaya, atau hanya memang terdapat kekurangan estrogen ).

3. Atasi keluhan emosi dan faktor penyebab.

Efek samping pemberian estrogen :

1. Perdarahan bercak.

2. Perdarahan banyak ( atipik ).

3. Mual.

4. Sakit kepala.

5. Pruritus berat.

H. Pencegahan Terhadap Sindrom Klimakterium

1. Pengaturan makanan ( rendah lemak / kolesterol, cukup vitamin A, C, D, E dan cukup serat ).

2. Mengkonsumsi makanan yang mengandung fitoestrogen :

a. Isoflavon, terdapat pada kacang-kacangan,

b. Lignan; terdapat pada padi, sereal dan sayur-sayuran,

c. Caumestran ; terdapat pada daun semanggi.

d. Mengkonsumsi makanan dengan kadar gula rendah dan tidak berlebihan.

3. Tambahan Asupan Kalsium 1000-15000 mg / hari dan vitamin D.

4. Kontrol rutin 1 tahun sekali ( Pap Smear ).