VARIKOKEL

DEFINISI

Varikokel adalah pelebaran sistem pembuluh darah balik atau vena pada testis atau kantong buah zakar akibat aliran balik yang terganggu. Pelebaran pembuluh darah ini akan menyebabkan rasa kemeng atau nyeri pada buah zakar atau testis dan lama – lama pembuluh yang berkelok – kelok tadi akan nampak atau teraba pada testis seperti kumpulan cacing. 1, 3, 4

Adanya aliran darah balik yang terganggi menyebabkan perubahan suhu pada testis, seperti diketahui pembentukan sperma yang layak pakai berada pada testis dalam suasana suhu tertentu, jika telah terjadi perubahan suhu maka pembentukan sperma akan terganggu ( oligospermia atau berkurangnya jumlah sperma yang dihasilkan atau azoospermia atau tidak adanya sperma yang dihasilkan ) sehingga proses pembuahan juga terganggu – akibatnya dapat terjadi kemandulan atau tidak mempunyai anak.

Pada tingkat awal pasien hanya merasakan nyeri saja pada testisnya sehingga susah untuk mendeteksi sendiri jadi butuh bantuan dokter bedah urologi untuk mendeteksi, pada stadium lanjut kelokan pembuluh darah balik akan terasa dan terlihat ( seperti kumpulan cacing ) sehingga pasien bisa memeriksanya sendiri. Varikokel sering dijumpai secara tidak sengaja misalnya pada waktugeneral check up atau pada waktu konsultasi karena anak tidak kunjung datang setelah perkawinan yang cukup lama.

Jika penyebabnya varikokel, dokter akan melakukan operasi kecil pada pembuluh darah yang tersumbat tadi dengan harapan akan memperbaiki suasana suhu testis kembali, sehingga sperma dapat dihasilkan dalam kualitas dan jumlah yang normal dengan demikian si pasien dapat mempunyai keturunan. Tentu saja keberhasilan operasi varikokel ditentukan oleh banyak hal, antara lain seberapa lama dan luasnya kerusakan pada pembuluh darah yang terjadi dan apakah ada penyulit lain yang ada pada si pasien berhubungan dengan fungsi spermanya.

EPIDEMIOLOGI

Pada populasi umum yang terdiri dari pria – pria yang sehat, keseluruhan insiden varikokel ( dari semua tingkatan ) adalah 10 % sampai 15 %. Kira – kira 30 – 50 % laki – laki dengan infertilitas primer ternyata mempunyai varikokel. Varikokel paling sering terjadi pada testis sebelah kiri. Penyakit ini sepertinya muncul pada awal pubertas , namun biasanya dapat ditemukan pada remaja laki – laki. Insiden pada remaja yang lebih tua bervariasi mulai dari 12,4 % sampai 17,8 % dengan rata – rata 14,7 %, hal ini serupa dengan insiden yang terjadi pada laki – laki dewasa. 

ETIOLOGI

Terdapat beberapa teori yang menjelaskan etiologi varikokel. Adanya katup – katup vena yang panjang dipercaya sebagai mekanisme yang akan menuntun pembentukan varikokel serta inkompetensi sistem katup vena juga bertanggung jawab terhadap pembentukan varikokel. Namun, banyak juga terdapat bukti bahwa pria yang mempunyai inkompetensi sistem katup vena ternyata tidak mempunyai varikokel, begitu pula sebaliknya. 

Yang kedua, adalah karena vena testikuler sebelah kiri lebih panjang dibandingkan yang kanan, perbedaan tekanan hidrostatik dapat merupakan faktor yang menyebabkan terjadinya varikokel di sebelah kiri. Walaupun vena testikuler sebelah kiri lebih panjang dibanding yang kanan, perbedaan tekanan hidrostatik sederhana bukan merupakan satu – satunya alasan utama terjadinya pembentukkan varikokel karena varikokel dapat terjadi pada semua pria. 3, 4, 6

Teori ketiga dikenal sebagai “ nutcracker effect” yang diperkirakan muncul ketika vena testikuler tertekan diantara arteri mesenterika superior dan aorta. Peningkatan tekanan hidrostatik dapat menyebabkan pembentukkan varikokel. Selanjutnya yang paling baru adalah teori tentang peningkatan aliran darah arterial menuju ke testis pada masa pubertas yang melebihi kapasitas vena yang menyebabkan dilatasi vena dan sebuah varikokel.

PATOFISIOLOGI

          Patofisiologi varikokel dapat dipelajari pada model binatang yang dilakukan ligasi parsial vena renalis kirinya. Banyak penampakan yang menyerupai pada manusia, seperti peningkatan suhu yang dapat mempengaruhi testis, peningkatan aliran darah arterial dan perubahan histopatologikal. 

          Beberapa teori dibawah ini dapat menjelaskan efek varikokel pada fungsi testis : 

- Hipertermia

Adanya varikokel berkaitan dengan peningkatan suhu skrotum dan testis dan dapat menurunkan proses spermatogenesis. Penelitian eksperimental menunjukkan bahwa spermatogenesis akan terjadi secara optimal pada suhu yang lebih rendah daripada suhu tubuh. Banyak enzim yang bertanggung jawab terhadap sintesis DNA yang optimal dalam testis sangat bergantung pada suhu. Posisi skrotum dan sistem pendingin yang dilakukan oleh pleksus pampiniformis yang mengelilingi arteri testikuler memungkinkan terjadinya pertukaran panas dan bertanggung jawab terhadap pengaturan suhu yang optimal untuk proses spermatogenesis. Adanya stasis aliran darah pada varikokel akan mengakibatkan peningkatan suhu sekitarnya, yang berkaitan dengan penurunan jumlah spermatogonia dan peningkatan apoptosis sel – sel epithelium.

- Hipoksia dan refluk adrenal

Adanya stasis pada pleksus pampiniformis akan dapat mempengaruhi tekanan oksigen parsial dan perubahan metabolisme aerobik dalam testis. Namun hipoksia tidak dapat ditunjukkan di dalam contoh darah vena testikuler pada manusia. Refluk aliran darah pada vena testikuler terjadi pada pasien varikokel. Oleh karena itu paparan testis terhadap metabolit ginjal atau adrenal belum pernah didokumentasikan. Adrenalektomi yang dilakukan pada tikus dengan varikokel eksperimental tidak mampu menghilangkan efek pada varikokelnya.

- Aliran darah abnormal

- Ketidakseimbangan endokrin

- Pengaruh regulasi parakrin terhadap testis

Varikokel dapat menimbulkan gangguan proses spermatogenesis melalui beberapa cara, antara lain:

1. Terjadi stagnasi darah balik pada sirkulasi testis sehingga testis mengalami hipoksia karena kekurangan oksigen.

2. Refluks hasil metabolit ginjal dan adrenal (antara lain katekolamin dan prostaglandin) melalui vena spermatika interna ke testis.

3. Peningkatan suhu testis.

4. Adanya anastomosis antara pleksus pampiniformis kiri dan kanan, memungkinkan zat-zat hasil metabolit tadi dapat dialirkan dari testis kiri ke testis kanan sehingga menyebabkan gangguan spermatogenesis testis kanan dan pada akhirnya terjadi infertilitas.

KLASIFIKASI

          Varikokel dikelompokkan ke dalam tingkatan – tingkatan berdasarkan ukuran dan keberadaannya selama posisi valsava, antara lain : 

- Tingkat I : hanya teraba selama posisi valsava

- Tingkat II : teraba pada saat berdiri tanpa melakukan manuver valsava

- Tingkat III : terlihat saat inspeksi tanpa melakukan manuver valsava

DIAGNOSIS

          Varikokel pada dewasa biasanya asimptomatik dan sering ditemukan pada pemeriksaan fisik rutin. Pasien harus diperiksa dalam posisi berdiri di dalam ruangan yang hangat untuk mengrelaksasikan skrotum dan mempermudah pemeriksaan. Pertama, skrotum diinspeksi secara visual dari berbagai jarak pandang, varikokel yang dapat terlihat pada saat inspeksi dimasukkan ke dalam tingkat III. Kemudian skrotum, testis dan jaringan sekitarnya dipalpasi secara perlahan – lahan. Varikokel dapat teraba sebagai sebuah kantung cacing hangat atau sebagai tabung yang dapat diremas. Jika varikokel tidak dapat teraba, maka pasien disuruh melakukan posisi valsava yang akan meregangkan pleksus pampiniformis. 3, 4, 6

          Selain pada posisi berdiri, pasien juga diperiksa dalam posisi supin atau tengkurap. Penebalan akibat varikokel akan dapat terlihat pada posisi ini. Sementara penebalan yang terjadi akibat lipoma tidak akan menunjukkan hasil yang sama. 

          Varikokel sekunder yang terutama terjadi pada sebelah kanan biasanya selalu disebabkan oleh keadaan yang serius misalnya tumor retroperitoneal, tumor ginjal atau limfadenopati. Varikokel idiopatik lebih jelas pada posisi terbalik dan akan menghilang pada posisi tengkurap. Varikokel sekunder tidak akan berubah ukurannya secara dramatis pada posisi tengkurap. 

          Ukuran testis juga perlu diukur untuk menentukan apakah varikokel dapat mempengaruhi pertumbuhan testis. Volume normal testis kira – kira 1 sampai 2 mililiter pada laki – laki dalam masa prepubertal. Berkaitan dengan variasi individual yang luas dalam pertumbuhan normal, ukuran testis berkaitan dengan tahapan Tanner, velositas pertumbuhan, dan usia tulang. 

          Sejumlah metode telah digunakan untuk mengukur uskuran testis. Meliputi perbandingan visual, dengan ukuran, kaliper, perbandingan ovoid ( Orkidometer Prader ), cincin elips ( Orkidometer Takahara ), dan ultrasonogram. Dari semua pemeriksaan tersebut, ultrasonografi merupakan metode yang paling akurat dan bermanfaat untuk mengukur volume testis dan mengukur variasi ukuran testis. Perbedaan volume lebih dari 2 mililiter dapat berkaiatan dengan tehnik pengukuran saja. oleh karena itu, variasi ukuran yang lebih besar dari 2 mililiter dengan menggunakan ultrasonografi merupakan indikator kerusakan testis yang paling baik dan harus segera dilakukan operasi perbaikan minimal pada varikokel pada remaja.

PENATALAKSANAAN

          Terdapat beberapa pertanyaan utama mengenai penatalaksanaan varikokel pada remaja. Namun semuanya hanya untuk penyesuaian perhatian terhadap varikokel pada anak dan perawatan untuk menangani varikokel pada dewasa yang cenderung asimptomatik. 

          Terdapat cukup banyak bukti yang menunjukkan hubungan varikokel dengan gangguan pertumbuhan testis pada remaja dan varikokelektomi dapat mengejar gangguan pertumbuhan testis tersebut. Lenzi dan kawan – kawan menunjukkan bahwa perbaikan varikokel secara dini pada remaja akan menghasilkan kualitas analisa semen yang lebih baik dibandingkan dengan remaja yang tidak dirawat dan hanya dilakukan follow – up  selama 2 – 8 tahun. Berdasarkan hal ini maka disarankan untuk mencari adanya varikokel pada pemeriksaan fisik pada remaja laki – laki. Pemeriksaan genital pada masa pubertas juga dapat berguna untuk menemukan adanya abnormalitas urologik lainnya seperti kriptorkidismus, hernia, adanya lengkungan pada penis dan perbaikan kesehatan pada remaja.

          Hubungan antara varikokel dengan infertilitas telah dijelaskan sebelumnya. Baru – baru ini sebuah uji klinis dilakukan untuk menentukan indikasi perbaikan varikokel, yang antara lainnya adalah : 

- Derajat atau tingkatan varikokel

- Pengukuran volume testis untuk mengetahui gangguan pertumbuhan

    testis.

- Uji stimulasi gonadotropin releasing hormone ( GnRH )

- Pengukuran diameter pleksus pampiniformis

- Pengukuran kadar serum luteinizing hormone ( LH ), follicle

    stimulating hormone ( FSH ) dan kadar inhibin.

LIGASI VARIKOKEL

          Tindakan pembedahan dianjurkan dan biasa dilakukan pada pasien laki – laki dengan varikokel yang terasa nyeri dan terdapat kerusakan pada testis, atrofi testis, atau dimana penatalaksanaan bedah diperlukan untuk mempertahankan fertilitas. Prosedur ligasi pembedahan  adalah untuk melakukan pengikatkan pada vena yang berdistensi. Prosedur ini dapat dilaksanakan dengan anestesi lokal ataupun umum. Operasi ini akan meninggalkan bekas luka yang lebih kecil. Sementara itu komplikasi potensial yang mungkin terjadi akibat prosedur ini antara lain cedera pada usus besar dan struktur abdomen lainnya.

          Pembedahan ini hanya membutuhkan waktu 45 menit, masa penyembuhan kurang lebih selama dua minggu. Namun hal ini juga bergantung pada keadaan varikokel itu sendiri. Pendukung skrotum ( scrotal supporter ) mungkin perlu digunakan samapai beberapa saat setelah operasi dilakukan.

          Kegagalan pembedahan yang dikenal sebagai varikokel persisten ataupun varikokel rekuren jarang terjadi, dan biasanya hanya muncul pada 9 % sampai 16 % remaja. Banyak penulis mengatakan bahwa rata – rata rekurensi merupakan akibat dari luputnya vena kolateral yang berjalan secara parallel terhadap vena testikuler utama. Vena kolateral tersebut dapat sulit diidentifikasi dan diligasi terpisah dari arteri testikuler utama. Rata – rata rekurensi yang pernah dilaporkan dengan menggunakan pendekatan pemisahan arteri retroperitoneal berkisar 3 % sampai 11 %. Ligasi kedua trunkus vena dan arteri testikuler telah mampu menurunkan rata – rata persistensi dan tidak berhasil baik pada atrofi testis karena testis memiliki suplai darah arterial dari arteri kremaster dan arteri deferensial. Atassi dan kawan – kawan mendapatkan rata – rata persistensi dibawah 2 % pada remaja yang dilakukan penatalaksanaan berupa ligasi tinggi retroperitoneal dengan ligasi arteri testikuler. 

          Namun terdapat pula beberapa keberatan terhadap ligasi simultan arteri testikuler yang dilakukan pada laki – laki dengan operasi inguinal sebelumnya karena dapat terjadi kurangnya suplai darah dari arteri kremaster dan arteri deferensial. Interupsi arteri testikuler pada pasien tersebut juga mempunyai kemungkinan yang tinggi terjadinya atrofi testis. Vasektomi pada pasien dengan pembagian arteri testikuler juga harus dihindari karena ligasi arteri vassal dapat menyebabkan atrofi testis akibat tidak terdapatnya arteri testikuler. 

          Perbaikan varikokel dengan laparoskopik dengan atau tanpa modifikasi arteri sepertinya merupakan tehnik penatalaksanaan yang khususnya dilakukan pada dewasa, ternyata telah menunjukkan rata – rata persistensi yang lebih rendah. Operasi laparoskopik pada populasi pediatrik memiliki resiko komplikasi yang bermakna misalnya perforasi usus besar, cedera vaskuler utama, pneumotorak, dan hernia insisional. 

KOMPLIKASI PENATALAKSANAAN

          Komplikasi dari penatalaksanaan yang dilakukan pada varikokel meliputi infeksi, hematoma ( pembentukkan bekuan darah ), cedera terhadap jaringan atau struktur, cedera arteri yang mensupali darah ke testis. 3, 6, 7

EMBOLISASI VARIKOKEL

          Dilakukan dibawah anestesi lokal, sebuah insisi kecil dibuat pada sisi kanan selangkangan,di dalamnya dimasukkan sebuah kawat kecil yang terus masuk sampai ke dalam vena besar pada kaki. Kawat tersebut kemudian dimasukkan terus ke dalam vena dan dikeluarkan melalui skrotum kiri. Sebuah per metal kecil diletakkan pada vena tersebut, per ini berfungsi seperti melakukan operasi ligasi. Prosedur ini biasanya memiliki keuntungan seperti resiko kerusakan arteri testikuler yang kecil sehingga atrofi testis jarang terjadi. Terdapat sedikit resiko terbentuknya hidrokel.                                            Kemunculan varikokel kembali setelah prosedur ini adalah antara 4 dan 11 %. Komplikasi prosedur ini antara lain : 

- Migrasi per keluar dari vena

- Reaksi alergi terhadap pewarna kontras sinar x

- Perdarahan dari selangkangan kanan dimana kawat dimasukkan