CONDYLOMA ACUMINATA ( JENGGER AYAM )

            Pendahuluan

Beberapa manifestasi paling umum dari infeksi Human Papilloma Virus (HPV) pada kelamin yaitu Kondiloma Akuminata dan Papulosis Bowenoid. Penyakit ini paling sulit didiagnosis oleh ahli kulit, dokter kandungan, ginekolog dan urolog1,2.

Kondiloma akuminata merupakan salah satu manifestasi klinis yang disebabkan oleh infeksi Human Papillomavirus Virus (HPV), paling sering ditemukan di daerah genital dan jarang di selaput lendir. Sering terkait dengan HPV 6 dan 11 dengan masa inkubasi 3 minggu sampai 8 bulan. Cara penularan infeksi biasanya melalui hubungan seksual dengan orang yang telah terinfeksi sebelumnya, penularan ke janin atau bayi dari ibu yang telah terinfeksi sebelumnya dan risiko mengembangkan karsinoma sel skuamosa.3

Kondiloma akuminata merupakan salah satu manifestasi klinis yang disebabkan oleh infeksi Human Papillomavirus Virus (HPV) terutama disebabkan oleh HPV tipe 6 dan 11. Penyakit ini biasanya asimptomatik dan terdiri dari papilomatous papula atau nodul pada perineum, genitalia dan anus. Ada dua bentuk umum Kondiloma Akuminata, yaitu kondiloma akuminata dan gigantea, yang dikenal sebagai tumor Buschke-Löwenstein.1,3



II.            Gambaran Umum Penyakit

Kondiloma akuminata (kondiloma akuminata, genital warts, kutil kelamin) atau lebih dikenal dengan istilah penyakit Jengger Ayam, mungkin karena bentuknya yang mirip jengger ayam pada kondiloma yang luas, adalah kelainan kulit berbentuk kutil dengan permukaan berlekuk-lekuk mirip jengger ayam yang disebabkan oleh Human Papilloma Virus (HPV) tipe tertentu2.

HPV pertama kali diidentifikasikan pada tahun 1907. Kini, lebih 120 jenis subtipe HPV telah dapat diidentifikasi. Tapi tidak semua tipe dapat menyebabkan kondiloma akuminata. Sekitar 90 % kondiloma akuminata diyakini berhubungan dengan tipe 6 dan tipe 11. Para ahli mencurigai HPV tipe tertentu memiliki kecenderungan onkogenik (potensial menjadi kanker), terutama tipe 16 dan tipe 18.2



III.            Etiologi dan Transmisi

Anogenital kutil (juga dikenal sebagai kutil kelamin, kondiloma acuminata, condylomas)  adalah lesi proliferatif jinak yang disebabkan oleh Human Papilloma Virus (HPV) tipe 6 dan 11. Cara penularan infeksi biasanya melalui hubungan seksual dengan orang yang telah terinfeksi sebelumnya, penularan ke janin atau bayi dari ibu yang telah terinfeksi sebelumnya, dan resiko mengembangkan karsinoma sel skuamosa.3,4

HPV dapat menembus sel-sel basal epidermis. Hal ini dapat mengaktifkan pembentukan protein, meningkatkan sel-sel proliferasi, penebalan lapisan yang keras sehingga dapat menimbulkan papillomatosa.1



IV.            Epidemiologi

Saat ini kondiloma akuminata sekarang menjadi penyebab paling utama suatu penyakit menular seksual bahkan melebihi herpes genital. Kondiloma akuminata terjadi pada 5,5 juta orang Amerika setiap tahun dan diperkirakan memiliki prevalensi 20 juta. Kondiloma akuminata adalah infeksi anorektal yang paling umum yang mempengaruhi pria homoseksual. Namun, juga sering terjadi pada pria biseksual dan heteroseksual dan wanita. Meskipun cara penularan paling umum melalui hubungan seksual namun penyebab non seksual juga dapat terjadi. 5

Pada pasien HIV positif prevalensi HPV adalah 30%. Pengaruh infeksi HIV pada perjalanan penyakit HPV tidak jelas tetapi dapat dipengaruhi oleh tingkat keparahan immunocompromise dan terapi penggunaan antiretroviral. Infeksi oleh jenis risiko tinggi HPV dikaitkan dengan SIL (Squamous Intraepithelial Lesion) yang merupakan prekursor diduga menjadi kanker invasif. 5



    V.            Patofisiologi

Kondiloma akuminata dapat disebabkan kontak dengan penderita yang terinfeksi HPV. Sampai saat ini dikenal lebih dari 100 macam jenis HPV, yang sering menyebabkan kondiloma akuminata yaitu tipe 6 dan 11. HPV ini masuk melalui mikro lesi pada kulit, biasanya pada daerah kelamin dan melakukan penetrasi pada kulit sehingga menyebabkan abrasi permukaan epitel. Human Papilloma Virus adalah epiteliotropik; yang sifatnya mempunyai afinitas tinggi pada sel-sel epitel. Replikasinya tergantung pada adanya diferensiasi epitel skuamosa. Virus DNA (Deoxyribonucleic Acid) dapat ditemukan pada lapisan terbawah dari epitel. Protein kapsid dan virus infeksius ditemukan pada lapisan superfisial sel-sel yang berdiferensiasi. HPV dapat masuk ke lapisan basal, menyebabkan respon radang. Pada wanita menyebabkan keputihan dan infeksi mikroorganisme. HPV yang masuk ke lapisan basal sel epidermis dapat mengambil alih DNA dan mengalami replikasi yang tidak terkendali. Fase laten virus dimulai dengan tidak adanya tanda dan gejala yang dapat berlangsung sebulan bahkan setahun. Setelah fase laten, produksi virus DNA, kapsid dan partikel dimulai. Sel dari tuan rumah menjadi infeksius dari struktur koilosit atipik dari kondiloma akuminata (morphologic atypical koilocytosis of condiloma acuminate) berkembang.1,2 Lamanya inkubasi sejak pertama kali terpapar virus sekitar 3 minggu sampai 8 bulan atau dapat lebih lama.3 HPV yang masuk ke sel basal epidermis ini dapat menyebabkan nodul kemerahan di sekitar genitalia. Penumpukan nodul merah ini membentuk gambaran seperti bunga kol. Nodul ini bisa pecah dan terbuka sehingga terpajan mikroorganisme dan bisa terjadi penularan karena pelepasan virus bersama epitel.6

HPV yang masuk ke epitel dapat menyebabkan respon radang yang merangsang pelepasan mediator inflamasi yaitu histamin yang dapat menstimulasi saraf perifer. Stimulasi ini menghantarkan pesan gatal ke otak dan timbul impuls elektrokimia sepanjang nervus ke dorsal spinal cord kemudian ke thalamus dan dipersepsikan sebagai rasa gatal di korteks serebri. Pada wanita yang terinfeksi HPV dapat menyebabkan keputihan dan disertai infeksi mikroorganisme yang berbau, gatal dan rasa terbakar sehingga tidak nyaman pada saat melakukan hubungan seksual.6



VI.            Manifestasi Klinis

Kebanyakan pasien dengan kondiloma akuminata datang dengan keluhan ringan. Keluhan yang paling sering adalah ada bejolan atau terdapat lesi di perianal.4

1.      Gejala

Kebanyakan pasien hanya mengeluhkan adanya lesi, yang dinyatakan  tanpa gejala. Jarang terdapat gejala seperti gatal, perdarahan, atau dispaurenia4.

2.      Tanda-Tanda Fisik

Lesi sering ditemukan di daerah yang mengalami trauma selama hubungan seksual dan mungkin soliter tetapi sering akan ada 5 sampai 15 lesi dari 1-5 mm diameter. Kutil dapat menyatu menjadi plak yang lebih besar dan ini lebih sering terlihat dengan imunosupresi dan diabetes. Pada pria yang tidak disunat, rongga prepusium (glans penis, sulkus koronal, frenulum) yang paling sering terkena, sementara pria yang telah di disunat biasanya terdapat di batang penis.4



Kandiloma Akuminata pada pria dapat juga terjadi pada orificium uretra, pubis, skrotum, pangkal paha, perineum, daerah perianal, dan anus. Pada perempuan, lesi dapat terjadi pada labia minora, labia mayora, pubis, klitoris, orificium uretra, perineum, daerah perianal, anus, introitus, vagina, dan ectocervix.4

Kutil anogenital dapat bervariasi secara signifikan dalam warna, dari merah muda ke salmon merah, putih keabu-abuan sampai coklat (lesi berpigmen). Kondiloma Akuminata umumnya berupa lesi yang tidak berpigmen. Lesi berpigmen sebagian besar dapat terlihat pada labia mayora, pubis, selangkang, perineum, dan daerah perianal4.

 VII.            Diagnosis

Dalam beberapa kasus diagnosis kondiloma akuminata sulit ditetapkan, karena langka dan memiliki gambaran klinis yang berbeda-beda.

Adapun cara diagnosis yang menjadi poin kunci sebagai berikut4:

a.       Periksa dengan cahaya yang baik, sebuah lensa yang mungkin berguna untuk lesi kecil.

b.      Pada pria, selalu periksa meatus, dan memiliki ambang yang rendah untuk memeriksa daerah perianal proktoskopi untuk memeriksa lubang anus. Pada wanita, selalu memeriksa daerah perianal dan melakukan pemeriksaan spekulum untuk membedakan serviks atau lesi pada vagina.

c.       Biopsi tidak diperlukan untuk kutil anogenital yang khas, biopsi harus selalu dilakukan jika ada kecurigaan pra-kanker atau kanker, dan dapat berguna untuk diferensial diagnosis.

d.      Tidak semua lesi papular disebabkan oleh HPV. Selalu mempertimbangkan varian yang normal.

VIII.            Diagnosis Banding

Diagnosis banding kondiloma akuminata adalah :

1.      Veruka Vulgaris:  Vegetasi yang tidak bertangkai, kering dan berwarna abu-abu atau sama dengan warna kulit.6

Gambar 3. Veruka vulgaris pada tangan. Tampak multipel veruka pada tangan.7

2.      Karsinoma Sel Skuamosa: Vegetasi yang seperti kembang kol. Mudah berdarah, dan berbau.6

Gambar 4. Karsinoma Sel skuamosa: Penis.7



 IX.            Pengobatan

Karena risiko penularan, serta risiko untuk pengembangan karsinoma sel skuamosa, lesi umumnya harus diobati. Banyak metode pengobatan kondiloma akuminata tetapi secara umum dapat dibedakan menjadi topikal, dan bedah.5

1.      Topikal

a.      Podophyllin

Podophyllin adalah bahan kimia yang paling terkenal dan paling banyak tersedia dalam bentuk topikal. Pertama direkomendasikan untuk pengobatan kondiloma oleh Culp dan Kaplan pada tahun 1942, bahan ini adalah agen sitotoksik yang berasal dari resin podofilum emodi dan peltatum podofilum yang mengandung senyawa lignin biologis aktif, termasuk podofilox, yang merupakan komponen paling aktif terhadap kondiloma akuminata. Podophyllin memiliki keuntungan menjadi mudah digunakan dan sangat murah. Konsentrasi dari 5 sampai 50% telah digunakan tanpa banyak perbedaan dalam keberhasilan. Podophyllin diterapkan langsung ke kondiloma akuminata dengan hati-hati untuk menghindari kulit normal yang berdekatan.5

Beberapa kelemahan, termasuk keterbatasan penggunaan dan toksisitas sistemik. Podophyllin harus dicuci setelah 6 jam karena sangat mengiritasi kulit normal di sekitarnya dan menyebabkan reaksi lokal yang parah berupa dermatitis, nekrosis, dan jaringan parut. 5

b.      Bichloracetic Acid atau Trichloracetic Acid

Bichloracetic Acid adalah keratolitik kuat dan telah berhasil digunakan untuk terapi kondiloma akuminata. Seperti podophyllin, Bichloracetic Acid atau Trichloracetic Acid murah dan mudah diterapkan. Namun, juga dapat menyebabkan iritasi kulit lokal dan seringkali memerlukan kunjungan beberapa kali, umumnya pada interval mingguan. Dalam sebuah studi oleh Swerdlow dan Salvati, bichloracetic acid dan trichloracetic acid lebih nyaman digunakan oleh pasien dan memiliki kemungkinan kekambuhan yang minimal dibandingkan yang lain5.

c.       Kemoterapi

Berbagai agen kemoterapi digunakan untuk pengobatan kondiloma telah diuraikan, termasuk 5-fluorouracil (5-FU) sebagai krim atau asam salisilat, thiotepa, bleomycin, dinitrochlorobenzene dalam aseton, krim dan idoxuridine.5

2.      Bedah Terapi

a.       Elektrokauter

Elektrokauter adalah cara yang efektif untuk menghancurkan kondiloma akuminata di anus internal dan eksternal tetapi teknik ini memerlukan anestesi lokal dan tergantung pada keterampilan operator untuk mengontrol kedalaman dan lebar kauterisasi tersebut. Mengontrol kedalaman luka penting untuk mencegah jaringan parut dan luka pada sfingter ani mendasarinya. Luka bakar melingkar harus dihindari untuk mencegah stenosis ani. Jika penyakit ini sangat luas atau melingkar, upaya-upaya harus dilakukan untuk mempertahankan kontinuitas kulit.5



b.      Terapi Laser

Terapi laser karbon dioksida untuk menghancurkan kondiloma pertama kali dilaporkan oleh Baggish pada tahun 1980. Sebuah tingkat keberhasilan keseluruhan dari 88 sampai 95% telah dilaporkan. Ini mirip dengan elektrokauter, namun ablasi laser memiliki tingkat kekambuhan tinggi dan menimbulkan nyeri pasca operasi.5

c.       Eksisi bedah

Eksisi bedah telah lama digunakan untuk mengobati kondiloma akuminata dengan tingkat keberhasilan tinggi. Kombinasi eksisi dan elektrokauter dianggap sebagai gold standard untuk pengobatan kondiloma akuminata.5



X.            Pencegahan

Pencegahan dapat dilakukan dengan cara sebagai berikut4:

1.      Pasien wanita harus diberitahu tentang skrining sitologi serviks sesuai dengan pedoman lokal/nasional. Rekomendasi di Inggris adalah bahwa perempuan dengan kondiloma akuminata harus diskrining sesuai dengan pedoman standar.

2.      Konseling tentang PMS (Penyakit Menular Seksual) dan pencegahan penularannya.

3.      Analisis apakah kondom melindungi terhadap penularan HPV yang lebih kompleks dengan hasil yang beragam. Namun data terbaru menunjukkan bahwa penggunaan kondom laki-laki dapat melindungi perempuan terhadap penularan HPV.



 XI.            Komplikasi

1.      Fisik dan Psikoseksual Implikasi

Kondiloma Akuminata sering dianggap sebagai dampak dari gaya hidup seksual yang buruk.. Dapat menimbulkan perasaan cemas, rasa bersalah, kemarahan, dan kehilangan harga diri, dan membuat kekhawatiran tentang kesuburan masa depan dan risiko kanker4.



2.      Pra-Kanker dan Kanker

Pra-Kanker (vulva, dubur, dan penis intra-epitel neoplasia, yaitu VIN (Vulva Intraepithelial Neoplasia), AIN (Anal Intraepithelial Neoplasia), dan PIN (Penis Intraepithelial Neoplasia)) atau lesi invasif (vulva, dubur, dan kanker penis) dapat muncul bersamaan dengan kondiloma akuminata, dan salah didiagnosa sebagai kondiloma akuminata. Bowenoid papulosis (BP) adalah lesi coklat kemerahan terkait dengan onkogenik jenis HPV dan merupakan bagian dari spektrum klinis neoplasia intraepithelial anogenital. Kecurigaan klinis perubahan neoplastik harus dipertimbangkan oleh banyaknya perdarahan banyak. Melakukan biopsi atau rujukan spesialis yang tepat harus dipertimbangkan. Varian lain yang jarang HPV 6/11 adalah kondiloma raksasa atau Buschke-Lowenstein tumor. Bentuk ini merupkan suatu karsinoma verukosa, ditandai dengan infiltrasi lokal yang agresif hingga ke bagian dasar. Keadaan ini diperlukan penanganan lebih lanjut (spesialis bedah onkologi). Suatu laporan menunjukkan hasil yang baik dengan kemo-radioterapi. 4


DAFTAR PUSTAKA

1.      Bakardzhiev I, Pehlivanov G, Stransky D, Gonevski M. Treatment of Candylomata Acuminata and Bowenoid Papulosis With CO2 Laser and Imiquimod. J of IMAB- Annual Procceding (Scientific Papers). 2012;18:246-9.

2.      Hatmoko. Condyloma Acuminata. 2009:2-5.

3.      Dias EP, Gouvea ALF, Eyer CC. Condyoma Acuminatum: its histopathological Pattern. São Paulo Medical Journal. 1997.

4.      Lacey C, Woodhall S, Wikstrom A, Ross J. European guideline for the management of anogenital warts. IUSTI GW Guidelines. 2011:2-11.

5.      Chang GJ, Welton M. Human Papilloma Virus, Condylonata Acuminata, and Anal Naoplasia. Clinic in Colon and Rectal Surgery. 2004., 17(4), p. 221-230.

6.      Djuanda A. Penyakit Virus. In: Djuanda A, Hamzah M, Aisah S, editors. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. 6th ed. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2010. p. 112-4.

7.      Fitzpatrick TB,  Wolff K, Allen R. Color atlas & Synopsis of Clinical Dermatology , 6th edition. New York: McGraw-Hill Inc, 2009.p. 789,861-9,910.