low back pain ( LBP )

1.1. Defenisi Low Back Pain (LBP)
Low back pain (LBP) adalah nyeri di daerah punggung antara sudut bawah
kosta (tulang rusuk) sampai lumbosakral (sekitar tulang ekor). Nyeri juga bisa
menjalar ke daerah lain seperti punggung bagian atas dan pangkal paha (Rakel,
2002). LBP atau nyeri punggung bawah merupakan salah satu gangguan
muskuloskeletal yang disebabkan oleh aktivitas tubuh yang kurang baik (Maher,
Salmond & Pellino, 2002).

1.2. Klasifikasi Low Back Pain (LBP)
Menurut Bimariotejo (2009), berdasarkan perjalanan kliniknya LBP
terbagi menjadi dua jenis, yaitu:
1.2.1. Acute Low Back Pain
Acute low back pain ditandai dengan rasa nyeri yang menyerang
secara tiba-tiba dan rentang waktunya hanya sebentar, antara beberapa hari sampai
beberapa minggu. Rasa nyeri ini dapat hilang atau sembuh. Acute low back pain
dapat disebabkan karena luka traumatik seperti kecelakaan mobil atau terjatuh,
rasa nyeri dapat hilang sesaat kemudian. Kejadian tersebut selain dapat merusak
jaringan, juga dapat melukai otot, ligamen dan tendon. Pada kecelakaan yang
lebih serius, fraktur tulang pada daerah lumbal dan spinal dapat masih sembuh
Universitas Sumatera Utara
sendiri. Sampai saat ini penatalaksanan awal nyeri pinggang akut terfokus pada
istirahat dan pemakaian analgesik.
1.2.2. Chronic Low Back Pain
Rasa nyeri pada chronic low back pain bisa menyerang lebih dari 3
bulan. Rasa nyeri ini dapat berulang-ulang atau kambuh kembali. Fase ini
biasanya memiliki onset yang berbahaya dan sembuh pada waktu yang lama.
Chronic low back pain dapat terjadi karena osteoarthritis, rheumatoidarthritis,
proses degenerasi discus intervertebralis

1.3. Penyebab Low Back Pain (LBP)
 dan tumor.
Beberapa faktor yang menyebabakan terjadinya LBP, antara lain:
1.3.1. Kelainan Tulang Punggung (Spine) Sejak Lahir
Keadaan ini lebih dikenal dengan istilah Hemi Vertebrae. Menurut
Soeharso (1978) kelainan-kelainan kondisi tulang vertebra tersebut dapat berupa
tulang vertebra hanya setengah bagian karena tidak lengkap pada saat lahir. Hal
ini dapat menyebabkan timbulnya low back pain yang disertai dengan skoliosis
ringan.
Selain itu ditandai pula adanya dua buah vertebra yang melekat
menjadi satu, namun keadaan ini tidak menimbulkan nyeri. Terdapat lubang di
tulang vertebra dibagian bawah karena tidak melekatnya lamina dan keadaan ini
dikenal dengan Spina Bifida. Penyakit spina bifida dapat menyebabkan gejala-
gejala berat sepert club foot, rudimentair foof, kelayuan pada kaki, dan
sebagainya. namun jika lubang tersebut kecil, tidak akan menimbulkan keluhan.
Universitas Sumatera Utara
Beberapa jenis kelainan tulang punggung (spine) sejak lahir adalah:
a. Penyakit Spondylisthesis
Pada spondylisthesis merupakan kelainan pembentukan korpus
vertebrae, dimana arkus vertebrae tidak bertemu dengan korpus vertebrae
(Bimariotejo, 2009). Walaupun kejadian ini terjadi sewaktu bayi, namun  ketika
berumur 35 tahun baru menimbulkan nyeri akibat kelinan-kelainan degeneratif.
Nyeri pinggang ini berkurang atau hilang bila penderita duduk atau tidur dan akan
bertambah, bila penderita itu berdiri atau berjalan (Bimariotejo, 2009).
adalah:
Soeharso (1978) menyebutkan gejala klinis dari penyakit ini
1). Penderita memiliki rongga badan lebih pendek dari semestinya. Antara
dada dan panggul terlihat pendek.
2). Pada punggung terdapat penonjolan processus spinosus vertebra yang
menimbulkan skoliosis ringan.
3).  Nyeri pada bagian punggung dan meluas hingga ke ekstremitas bawah.
4). Pemeriksaan X-ray menunjukan adanya dislokasi, ukuran antara ujung
spina dan garis depan corpus pada vertebra yang mengalami kelainan
lebih panjang dari garis spina corpus vertebrae yang terletak diatasnya.
b. Penyakit Kissing Spine
Penyakit ini disebabkan karena dua tau lebih processus spinosus
bersentuhan. Keadan ini bisa menimbulkan gejala dan tidak. Gejala yang
ditimbulkan adalah low back pain. Penyakit ini hanya bisa diketahui dengan
pemeriksaan X-ray dengan posisi lateral (Soeharso, 1978).
Universitas Sumatera Utara
c. Sacralisasi Vertebrae Lumbal Ke V
Penyakit ini disebabkan karena processus transversus dari
vertebra lumbal ke V melekat atau menyentuh os sacrum dan/atau os ileum
(Soeharso, 1978).
1.3.2. Low Back Pain karena Trauma
Trauma dan gangguan mekanis merupakan penyebab utama LBP
(Bimariotejo, 2009). Pada orang-orang yang tidak biasa melakukan pekerjaan otot
atau melakukan aktivitas dengan beban yang berat dapat menderita nyeri
pinggang bawah yang akut. 
Gerakan bagian punggung belakang yang kurang baik dapat
menyebabkan kekakuan dan spasme yang tiba-tiba pada otot punggung,
mengakibatkan terjadinya trauma punggung sehingga menimbulkan nyeri.
Kekakuan otot cenderung dapat sembuh dengan sendirinya dalam jangka waktu
tertentu. Namun pada kasus-kasus yang berat memerlukan pertolongan medis agar
tidak mengakibatkan gangguan yang lebih lanjut (Idyan, 2008). 
Menurut Soeharso (1978), secara patologis anatomis, pada low back
pain yang disebabkan karena trauma, dapat ditemukan beberapa keadaan, seperti:
a. Perubahan pada sendi Sacro-Iliaca
Gejala yang timbul akibat perubahan sendi sacro-iliaca adalah
rasa nyeri pada os sacrum akibat adanya penekanan. Nyeri dapat bertambah saat
batuk dan saat posisi supine. Pada pemerikasaan, lassague symptom positif dan
pergerakan kaki pada hip joint terbatas.

Universitas Sumatera Utara
b. Perubahan pada sendi Lumba Sacral
Trauma dapat menyebabkan perubahan antara vertebra lumbal V
dan sacrum, dan dapat menyebabkan robekan ligamen atau fascia. Keadaan ini
dapat menimbulkan nyeri yang hebat di atas vertebra lumbal V atau sacral I dan
dapat menyebabkan keterbatasan gerak.
1.3.3. Low Back Pain karena Perubahan Jaringan
Kelompok penyakit ini disebabkan karena terdapat perubahan
jaringan pada tempat yang mengalami sakit. Perubahan jaringan tersebut tidak
hanya pada daerah punggung bagian bawah, tetapi terdapat juga disepanjang
punggung dan anggota bagian tubuh lain (Soeharso, 1978).
Beberapa jenis penyakit dengan keluhan LBP yang disebabakan oleh
perubahan jaringan antara lain:
a. Osteoartritis (Spondylosis Deformans)
Dengan bertambahnya usia seseorang maka kelenturan otot-
ototnya juga menjadi berkurang sehingga sangat memudahkan terjadinya
kekakuan pada otot atau sendi. Selain itu juga terjadi penyempitan dari ruang
antar tulang vetebra yang menyebabkan tulang belakang menjadi tidak fleksibel
seperti saat usia muda. Hal ini dapat menyebabkan nyeri pada tulang belakang
hingga ke pinggang (Idyan, 2008).
b. Penyakit Fibrositis
Penyakit ini juga dikenal dengan Reumatism Muskuler. Penyakit
ini ditandai dengan nyeri dan pegal di otot, khususnya di leher dan bahu. Rasa
Universitas Sumatera Utara
nyeri memberat saat beraktivitas, sikap tidur  yang buruk dan kelelahan (Dieppe,
1995 dalam Idyan, 2008). 
c. Penyakit Infeksi
 Menurut Diepee (1995) dalam Idyan (2008), infeksi pada sendi
terbagi atas dua jenis, yaitu infeksi akut yang disebabkan oleh bakteri dan infeksi
kronis, disebabkan oleh bakteri tuberkulosis. Infeksi kronis ditandai dengan
pembengkakan sendi, nyeri berat dan akut, demam serta kelemahan.
1.3.4. Low Back Pain karena Pengaruh Gaya Berat
Gaya berat tubuh, terutama dalam posisi berdiri, duduk dan berjalan
dapat mengakibatkan rasa nyeri pada punggung dan dapat menimbulkan
komplikasi pada bagian tubuh yang lain, misalnya genu valgum, genu varum,
coxa valgum dan sebagainya (Soeharso, 1987). Beberapa pekerjaan yang
mengaharuskan berdiri dan duduk dalam waktu yang lama juga dapat
mengakibatkan terjadinya LBP (Klooch, 2006 dalam Shocker, 2008).
Kehamilan dan obesitas merupakan salah satu faktor yang
menyebabkan terjadinya LBP akibat pengaruh gaya berat. Hal ini disebabkan
terjadinya penekanan pada tulang belakang akibat penumpukan lemak, kelainan
postur tubuh dan kelemahan otot (Bimariotejo, 2009).

1.4. Faktor Resiko Low Back Pain (LBP)
Faktor resiko nyeri pinggang meliputi usia, jenis kelamin, berat badan,
etnis, merokok, pekerjaan, paparan getaran, angkat beban yang berat yang
berulang-ulang, membungkuk, duduk lama, geometri kanal lumbal spinal dan
Universitas Sumatera Utara
faktor psikososial (Bimariotejo, 2009). Sifat dan karakteristik nyeri yang
dirasakan pada penderita LBP bermacam-macam seperti nyeri terbakar, nyeri
tertusuk, nyeri tajam, hingga terjadi kelemahan pada tungkai (Idyan, 2008). Nyeri
ini terdapat  pada daerah lumbal bawah, disertai penjalaran ke daerah-daerah lain,
antara lain sakroiliaka, koksigeus, bokong, kebawah lateral atau posterior paha,
tungkai, dan kaki (Bimariotejo, 2009).

2. Nyeri
2.1. Definisi Nyeri
Nyeri merupakan suatu kondisi yang lebih dari sekedar sensasi tunggal
yang disebabkan oleh stimulus tertentu. Nyeri bersifat subjektif dan sangat
bersifat individual. Stimulus nyeri dapat berupa stimulus yang bersifat fisik
dan/atau mental, sedangkan kerusakan dapat terjadi pada jaringan aktual atau pada
fungsi ego seorang individu (Mahon, 1994 dalam Potter & Perry, 2005).
Nyeri adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan
akibat dari kerusakan jaringan yang aktual maupun potensial (Smeltzer & Bare,
2002). Nyeri merupakan mekanisme fisiologis yang bertujuan untuk melindungi
diri. Nyeri merupakan tanda peringatan bahwa terjadi kerusakan jaringan, yang
harus menjadi pertimbangan utama keperawatan saat mengkaji nyeri (Clancy &
Mc. Vicar, 1992 dalam Potter & Perry, 2005).
Namun, ada pasien yang secara fisik tidak mampu melaporkan nyeri
secara verbal, sehingga perawat juga bertanggung jawab terhadap pengamatan
perilaku nonverbal yang dapat terjadi bersama dengan nyeri. Dengan demikian,
Universitas Sumatera Utara
ada 4 atribut pasti dalam pengalaman nyeri, yaitu : nyeri bersifat individu, tidak
menyenangkan, merupakan suatu kekuatan yang mendominasi dan bersifat tidak
berkesudahan (Mahon, 1994 dalam Potter & Perry, 2005).

2.2. Fisiologi Nyeri
Fisiologi nyeri terdiri atas 3 fase, yaitu resepsi, persepsi dan reaksi (Potter
& Perry, 2005). Stimulus penghasil nyeri mengirimkan impuls melalui serabut
saraf perifer. Serabut nyeri memasuki medula spinalis dan menjalani salah satu
dari beberapa rute saraf dan akhirnya sampai di dalam masa berwarna abu-abu di
medula spinalis. Pesan nyeri dapat berinteraksi dengan sel-sel inhibitor, mencegah
stimulus nyeri sehingga tidak mencapai otak atau ditransmisi tanpa hambatan ke
korteks serebral, maka otak menginterpretasi kualitas nyeri dan memproses
informasi tentang pengalaman dan pengetahuan yang lalu serta asosiasi
kebudayaan dalam upaya mempersepsikan nyeri (McNair, 1990 dalam Potter &
Perry, 2005). 
2.2.1. Resepsi
Nyeri terjadi karena ada bagian/organ yang menerima stimulus nyeri
tersebut, yaitu reseptor nyeri (nosiseptor). Nosiseptor merupakan ujung-ujung
saraf yang bebas, tidak bermielin atau sedikit bermieln dari neuron aferen.
Nosiseptor tersebar luas pada kulit dan mukosa dan terdapat pada struktur-struktur
yang lebih dalam seperti pada visera, persendian, dinding arteri, hati dan kandung
empedu (Kozier, 2004).
Universitas Sumatera Utara
Nosisept or memberi respon terhadap stimuli yang membahayakan
seperti stimuli kimiawi, thermal, listrik atau mekanis. Spasme otot menimbulkan
nyeri karena menekan pembuluh darah yang menjadi anoksia. Pembengkakan
jaringan menjadi nyeri akibat tekanan (stimulus mekanis) kepada nosiseptor yang
menghubungkan jaringan (Kozier, 2004).
Impuls saraf, yang dihasilkan oleh stimulus nyeri, menyebar
disepanjang saraf perifer dan mengkonduksi stimulus nyeri: serabut A-Delta
bermielin dan cepat dan serabut C yang tidak bermielinasi dan berukuran sangat
kecil serta lambat. Serabut A mengirim sensasi yang tajam, terlokalisasi dan jelas
yang melokalisasi sumber nyeri dan mendeteksi intensitas nyeri (Jones & Cory,
1990 dalam Potter & Perry, 2005). Serabut C menyampaikan impuls yang
terlokalisasi buruk, viseral dan terus menerus (Puntillo, 1988 dalam Potter &
Perry, 2005).
Transmisi stimulus nyeri berlanjut di sepanjang serabut saraf aferen
dan berakhir di bagian kornu dorsalis medula spinalis. Di dalam kornu dorsalis,
neurotransmiter seperti substansi P dilepaskan, sehingga menyebabkan suatu
transmisi sinapsis dari saraf perifer (sensori) ke saraf traktus spinotalamus (Paice,
1991 dalam Potter & Perry, 2005), yang memungkinkan impuls nyeri
ditransmisikan lebih jauh ke dalam sistem saraf pusat. Di traktus ini juga terdapat
serabut-serabut saraf yang berakhir di otak tengah, yang menstimulasi daerah
tersebut untuk mengirim stimulus kembali ke bawah kornu dorsalis di medula
spinalis (Paice, 1991 dalam Potter & Perry, 2005). 
Universitas Sumatera Utara
Setelah impuls nyeri naik ke medula spinalis, informasi
ditransmisikan dengan cepat ke otak, termasuk pembentukan retikular, sistem
limbik, talamus, dan korteks sensori dan korteks asosiasi. Seiring dengan
transmisi stimulus nyeri, tubuh mampu menyesuaikan diri atau memvariasikan
resepsi nyeri. Terdapat serabut saraf di traktus spinotalamus yang berakhir di otak
tengah, menstimulasi daerah tersebut untuk mengirim stimulus kembali ke bawah
kornu dorsalis di medula spinalis. Serabut ini disebut sistem nyeri desenden, yang
bekerja dengan melepaskan neuroregulator yang menghambat transmisi stimulus
nyeri (Paice, 1991 dalam Potter & Perry, 2005)
Impuls nyeri kemudian ditransmisikan dengan cepat ke pusat yang
lebih tinggi di otak, talamus dan otak tengah. Dari talamus, serabut
mentransmisikan pesan nyeri ke berbagai area otak, termasuk korteks sensori dan
korteks asosiasi (di kedua lobus parietalis), lobus frontalis dan sistem limbik
(Paice, 1991 dalam Potter & Perry, 2005). Di dalam sistem limbik diyakini
terdapat sel-sel yang mengontrol emosi, khususnya untuk ansietas. Dengan
demikian, sistem limbik berperan aktif dalam memproses reaksi emosi terhadap
nyeri (Potter & Perry, 2005).
2.2.2. Persepsi
Persepsi merupakan titik kesadaran seseorang terhadap nyeri.
Stimulus nyeri ditransmisikan ke talamus dan otak tengah. Dari talamus, serabut
mentransmisikan pesan nyeri ke berbagai area otak (Paice, 1991 dalam Potter &
Pery 2005). Setelah transmisi saraf  berakhir di dalam pusat otak yang lebih
tinggi, maka individu akan mempersepsikan sensasi nyeri dan terjadilah reaksi
Universitas Sumatera Utara
yang kompleks. Faktor-faktor psikologis dan kognitif berinteraksi dengan faktor-
faktor neurofisiologis dalam mempersepsikan nyeri. Meinhart dan McCaffery
(1983) menjelaskan 3 sistem interaksi persepsi nyeri sebagai sensori-
diskriminatif, motivasi-afektif dan kognitif-evaluatif (Potter & Perry, 2005).
Persepsi menyadarkan individu dan mengartikan nyeri itu sehingga kemudian
individu dapat bereaksi. Penjelasannya dapat dilihat pada tabel di bawah ini:

Tabel 1. Sistem Interaksi Persepsi Nyeri
No Sistem Interaksi Persepsi Nyeri
1. Sensori-Diskriminatif
a. Transmisi nyeri terjadi antara talamus dan korteks sensori.
b. Seorang individu mempersepsikan lokasi, keparahan dan karakter nyeri.
c. Faktor-faktor yang menurunkan tingkat kesadaran (mis. Analgesik,
anestetik, penyakit serebral) menurunkan persepsi nyeri.
d. Faktor-faktor yang meningkatkan kesadaran terhadap stimulus (mis.
Ansietas, gangguan tidur) meningkatkan persepsi nyeri.
2. Motifasi-Afektif
a. Interaksi antara pembentukan sistem retikular dan sistem limbik
menghasilkan persepsi nyeri.
b. Pembentukan retikular menghasilkan respons pertahanan, menyebabkan
individu menginterupsi atau menghindari stimulus nyeri.
c. Sistem limbik mengontrol respon emosi dan kemampuan yaitu koping
nyeri. 
3. Kognitif-Evaluatif
a. Pusat kortikal yang lebih tinggi di otak mempengaruhi persepsi.
b. Kebudayaan, pengalaman dengan nyeri, dan emosi, mempengaruhi
evaluasi terhadap pengalaman nyeri.
c. Membantu seseorang untuk menginterpretasi intensitas dan kualitas
nyeri sehingga dapat melakukan suatu tindakan.
Sumber : Potter & Perry. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep,
Proses, dan Praktik, Edisi 4 Volume 2. EGC: Jakarta




Universitas Sumatera Utara
2.2.3. Reaksi
Reaksi terhadap nyeri merupakan respons fisiologis dan perilaku
yang terjadi setelah mempersepsikan nyeri. Reaksi terhadap nyeri meliputi
beberapa respon antara lain:
a. Respon Fisiologis
Potter dan Perry (2005) menyatakan, nyeri dengan intensitas yang
ringan hingga sedang dan nyeri yang superfisial akan menimbulkan reaksi “flight
or fight”, yang merupakan sindrom adaptasi umum. Stimulasi pada cabang
simpatis pada sistem saraf otonom menghasilkan respon fisiologis dan sistem
saraf parasimpatis akan menghasilkan suatu aksi.
b. Respon Perilaku
Gerakan tubuh yang khas dan ekspresi wajah yang
mengindikasikan nyeri meliputi menggeretakkan gigi, memegang bagian tubuh
yang terasa nyeri, postur tubuh membengkok, dan ekspresi wajah yang
menyeringai. Seorang klien mungkin menangis atau mengaduh, gelisah atau
sering memanggil perawat. Namun kurangnya ekspresi tidak selalu berarti bahwa
klien tidak mengalami nyeri (Potter dan Perry, 2005).
Mahon (1994) mencatat bahwa nyeri dapat memiliki sifat yang
mendominasi, yang mengganggu kemampuan individu berhubungan dengan
oarang lain dan merawat diri sendiri. 
Meinhart dan McCaffery (1983) dalam Potter dan Perry, (2005),
mendeskripsikan 3 fase pengalaman nyeri, yaitu:
Universitas Sumatera Utara
1). Antisipasi terhadap nyeri memungkinkan individu untuk belajar
tentang nyeri dan upaya untuk menghilangkannya
2). Sensasi nyeri terjadi ketika merasakan nyeri. Individu bereaksi
terhadap nyeri dengan cara yang berbeda-beda, tergantung
toleransinya
3). Toleransi bergantung pada sikap, motivasi dan nilai yang diyakini

seseorang. Fase akibat terjadi ketika nyeri berkurang atau
berhenti. Klien mungkin masih memerlukan perhatian perawat.
Jika klien mengalami serangkaian episode nyeri yang berulang,
maka respon akibat dapat menjadi masalah kesehatan yang
berat. Perawat membantu klien memperoleh kontrol dan harga
diri untuk meminimalkan rasa takut akan kemungkinan
pengalaman nyeri.
2.3. Klasifikasi Nyeri
2.3.1. Nyeri Umum
Klasifikasi nyeri secara umum dibagi menjadi 2 yaitu: nyeri akut dan
nyeri kronik. Klasifikasi ini didasarkan pada waktu/durasi terjadinya nyeri.
a. Nyeri Akut
Nyeri akut adalah nyeri yang berlangsung tidak lebih dari 6 bulan
dan serangan nyeri bersifat mendadak. Penyebab nyeri diketahui dan daerah nyeri
juga dapat diidentifikasi (Long, 1996). Nyeri akut yang tidak diatasi secara
adekuat mempunyai efek yang membahayakan di luar ketidaknyamanan yang
Universitas Sumatera Utara
disebabkannya karena dapat mempengaruhi sistem pulmonari, kardiovaskuler,
gastrointestinal, endokrin dan imunologik (Benedetti et al, 1984; Yeager et al,
1987, dalam Potter & Perry, 2005).
b. Nyeri Kronik
Nyeri kronik adalah nyeri yang berlangsung selama lebih dari 6
bulan. Nyeri kronik berlangsung diluar waktu penyembuhan yang diperkirakan,
karena biasanya nyeri ini tidak memberikan respon terhadap pengobatan yang
diarahkan pada penyebabnya. Jadi, nyeri ini biasanya dikaitkan dengan kerusakan
jaringan (Guyton & Hall, 1997). Nyeri kronik mengakibatkan supresi pada fungsi
sistem imun yang dapat meningkatkan pertumbuhan tumor, depresi dan
ketidakmampuan. Perbedaan nyeri akut dan nyeri kronik terlihat pada tebel 2.2

Tabel 2. Perbandingan Nyeri Akut dan Kronis
Karakt erist ik Nyeri Akut Nyeri Kronis
Pengalaman

Sumber

Serangan

Waktu

Pernyataan
nyeri

Gejala klinis
Pola

Kegiatan
Suatu kejadian

Eksternal atau dari dalam

Mendadak

Transient

Daerah nyeri tidak diketahui
dengan pasti

Respon khas, gejala lebih jelas
Membatasi diri

Berusaha membebaskan diri
dari nyeri
Suatu situasi, status
eksistensi
Tidak diketahui, tidak
dirubah, pengobatan  lama
Mendadak, berkembang,
terselubung
Lama (berbulan-bulan s/d
bertahun-tahun)
Daerah nyeri dapat
dibedakan. Intensitas nyeri
sukar dievaluasi
Pola respon bervariasi
Berlangsung terus,
intensitas bervariasi
Memodifikasi pengalaman
nyeri
Sumber: Long, B C. 1996. Perawatan Medikal Bedah (Suatu Pendekatan Proses

Keperawatan). Yayasan IAPK Pajajaran: Bandung
Universitas Sumatera Utara
2.3.2. Nyeri Spesifik
Nyeri spesifik terdiri atas beberapa macam, antara lain:
a. Nyeri Somatis
Nyeri somat is yaitu nyeri yang umumnya bersumber dari kulit
dan jaringan di bawah kulit (superfisial) pada otot dan tulang (Long, 1996).
Contoh, nyeri yang dirasakan saat kulit tertusuk benda yang runcing. 
b. Nyeri Menjalar (Referred Pain),
Nyeri yang dirasakan di bagian tubuh yang jauh letaknya dari
jaringan yang menyebabkan rasa nyeri, biasanya dari cedera organ viseral
(Hidayat, 2006). Contoh, orang yang mendapat serangan jantung mengeluh nyeri
pada bagian lengan kiri sedangkan jaringan yang rusak terjadi pada miokardium.
c. Nyeri Viseral
Nyeri viseral merupakan nyeri yang berasal dari bermacam-
macam organ visera dalam abdomen dan dada (Guyton & Hall, 1997). Contoh,
nyeri pada ulkus peptikum. 

2.4. Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Respon Nyeri
Beberapa faktor mempengaruhi nyeri yang dialami oleh pasien, termasuk:
2.4.1. Pengalaman Masa Lalu
 Pengalaman sebelumnya tidak selalu berarti bahwa individu tersebut
akan menerima nyeri dengan mudah di masa yang akan datang. Apabila individu
sejak lama sering mengalami serangkaian episode nyeri tanpa pernah sembuh atau
menderita nyeri yang berat, maka ansietas akan muncul. Sebaliknya, apabila
Universitas Sumatera Utara
individu mengalami nyeri dengan jenis yang sama berulang-ulang, tetapi nyeri
tersebut berhasil dihilangkan, akan lebih mudah individu tersebut
menginterpretasikan sensasi nyeri (Potter & Perry, 2005).
2.4.2. Ansietas
Ansietas seringkali meningkatkan persepsi nyeri, tetapi nyeri juga
dapat menimbulkan suatu perasaan ansietas. Individu yang sehat secara
emosional, biasanya lebih mampu mentoleransi nyeri dari pada individu yang
memiliki status emosional yang kurang stabil (Potter & Perry, 2005).
2.4.3. Budaya 
Budaya dan etnis mempunyai pengaruh terhadap bagaimana
seseorang berespon terhadap nyeri dan mengekpresikan nyeri. Terdapat variasi
yang signifikan dalam ekspresi nyeri pada budaya yang berbeda. Individu
mempelajari apa yang diharapkan dan apa yang diterima oleh kebudayaan mereka
(Kozier, 2004).
2.4.4. Usia
Usia merupakan variabel penting yang mempengaruhi nyeri
khususnya pada lansia dan anak-anak. Pada lansia, cara berespons terhadap nyeri
mungkin berbeda, persepsi nyeri mungkin berkurang, kecuali pada lansia yang
sehat mungkin tidak berubah (Potter & Perry, 2005).
2.4.5. Makna Nyeri
 Makna seseorang dikaitkan dengan nyeri mempengaruhi pengalaman
nyeri dan cara seseorang beradaptasi terhadap nyeri. Individu akan
Universitas Sumatera Utara
mempersepsikan nyeri dengan cara berbeda-beda, apabila nyeri tersebut memberi
kesan ancaman, suatu kehilangan, hukuman dan tantangan (Potter & Perry, 2005).
2.4.6. Gaya Koping
 Nyeri dapat menyebabkan seseorang merasa kehilangan kontrol
terhadap lingkungan atau hasil akhir dari peristiwa-peristiwa yang terjadi, jadi
gaya koping mempengaruhi kemampuan individu dalam mengatasi nyeri. Klien
seringkali menemukan berbagai cara untuk mengembangkan koping terhadap efek
fisik dan psikologis dari nyeri. Sumber-sumber koping seperti berkomunikasi
dengan keluarga pendukung, melakukan latihan atau menyanyi klien selama ia
mengalami nyeri penting untuk dipahami (Potter & Perry, 2005).

2.5. Mekanisme Penurunan Nyeri
2.5.1. Teori Pengendalian Gerbang (Gate Control Theory)
Teori pengendalian gerbang (Melzack & Wall, 1982 dalam Potter &
Perry, 2005) menjelaskan mengapa terkadang sistem saraf pusat menerima
stimulus berbahaya dan terkadang t idak, meskipun pada kerusakan jaringan hebat,
mengabaikannya. Teori ini mengusulkan bahwa impuls nyeri dapat diatur atau
bahkan dihambat oleh mekanisme pertahanan di sepanjang sistem saraf pusat.
Mekanisme pertahanan/gerbang ini dapat ditemukan di sel-sel gelatinosa
substansia di dalam kornu dorsalis pada medula spinalis, talamus dan sistem
limbik (Clancy & Mc Vicar, 1992 dalam Potter & Perry, 2005). 
Universitas Sumatera Utara
Teori ini mengatakan bahwa impuls nyeri dihantarkan saat sebuah
pertahanan dibuka dan impuls dihambat saat sebuah pertahanan tertutup. Upaya
menutup pertahanan tersebut merupakan dasar terapi menghilangkan nyeri.
Transmisi impuls nyeri melalui pintu gerbang sumsum tulang
belakang dipengaruhi oleh:
a. Aktivitas Serabut Sensori
Gerbang akan terbuka dengan adanya perangsangan serabut A
delta dan C yang melepaskan substansi P untuk mentransmisi impuls melalui
mekanisme gerbang. Sinyal nyeri ini bisa diblok dengan stimulasi serabut A beta.
Serabut saraf A beta adalah serat saraf bermielin yang besar sehingga
mengantarkan impuls ke sistem saraf pusat jauh lebih cepat daripada serabut A
delta atau serabut C. Serabut ini berespon terhadap masase ringan pada kulit,
pergerakan dan stimulasi listrik (Kenworthy, 2002). 
Ket iga hal ini, dalam bahasa non fisiologi, membuat ot ak tetap
“sibuk” sehingga mencegahnya untuk terlalu terganggu dengan impuls yang
datang dari sumber nyeri. Serabut ini banyak terdapat di kulit sehingga stimulasi
kulit dapat menurunkan persepsi nyeri (Guyton & Hall, 1997). Apabila masukan
yang dominan berasal dari serabut A beta, maka gerbang akan menutup. Diyakini
mekanisme penutupan ini dapat terlihat saat seorang perawat menggosok
punggung pasien dengan lembut (Potter & Perry, 2005).



Universitas Sumatera Utara
b. Neuroregulator: Endorphin
Neuroregulator atau substansi yang mempengaruhi transmisi
stimulus saraf memegang peranan yang penting dalam suatu pengalaman nyeri.
Substansi ini ditemukan di lokasi nosiseptor, di terminal saraf dalam kornu
dorsalis pada medula spinalis (Potter & Perry, 2005).
Neuroregulator dibagi menjadi 2 kelompok, yakni
neurotransmiter dan neuromodulator. Neurotransmiter seperti substansi P
mengirim impuls listrik melewati celah sinaps di antara 2 serabut saraf. Serabut
saraf tersebut adalah eksitator dan inhibitor. Neuromodulator memodifikasi
aktivitas neuron dan menyesuaikan atau memvariasikan transmisi stimulus nyeri
tanpa secara langsung mentransfer tanda saraf melalui sebuah sinap (Potter &
Perry, 2005).
Endorphin (berasal dari kata endogenous morphin) dan juga
enkefalin, serotonin, noradrenalin dan gamma-aminobutyric acid (GABA) adalah
contoh neuromodulator. Enkefalin dan endorphin diduga dapat menghambat
impuls nyeri dengan memblok transmisi impuls ini di dalam otak dan medula
spinalis. Kadarnya yang berbeda diantara individu menjelaskan mengapa stimuli
nyeri yang sama dirasakan berbeda oleh orang yang berbeda. Kadar ini
dikendalikan oleh gen (Guyton & Hall, 1997; Potter & Perry, 2005). Tehnik
distraksi, konseling dan pemberian plasebo merupakan upaya untuk melepaskan
endorphin (Potter & Perry, 2005). 


Universitas Sumatera Utara
2.6. Intensitas Nyeri
Intensitas nyeri adalah gambaran tentang seberapa parah nyeri dirasakan
oleh individu, pengukuran intensitas nyeri sangat subjektif dan individual dan
kemungkinan nyeri dalam intensitas yang sama dirasakan sangat berbeda oleh dua
orang yang berbeda. Pengukuran nyeri dengan pendekatan objektif yang paling
mungkin adalah menggunakan respon fisiologik tubuh terhadap nyeri itu sendiri.
Namun, pengukuran dengan tehnik ini juga tidak dapat memberikan gambaran
pasti tentang nyeri itu sendiri (Tamsuri, 2007).
berikut :
Menurut Smeltzer & Bare (2002), jenis pengukuran nyeri adalah sebagai
2.6.1. Skala Intensitas Nyeri Deskriptif
 Skala pendeskripsi verbal (Verbal Descriptor Scale, VDS)
merupakan sebuah garis yang terdiri dari tiga sampai lima kata pendeskripsi yang
tersusun dengan jarak yang sama di sepanjang garis. Pendeskripsi ini diranking
dari “tidak terasa nyeri” sampai “nyeri yang tidak tertahankan”. Perawat
menunjukkan pasien skala tersebut dan meminta pasien untuk memilih intensitas
nyeri terbaru yang ia rasakan. Perawat juga menanyakan seberapa jauh nyeri
terasa paling menyakitkan dan seberapa jauh nyeri terasa paling tidak
menyakitkan. Alat VDS ini memungkinkan klien memilih sebuah kategori untuk
mendeskripsikan nyeri (AHCPR, 1992).



Universitas Sumatera Utara




Gambar 1. Verbal Descriptor Scale (VDS)

2.6.2. Skala Identitas Nyeri Numeriks
 Skala penilaian numerik (Numerical Rating Scales, NRS) digunakan
sebagai pengganti alat pendeskripsi kata. Dalam hal ini, pasien menilai nyeri
dengan menggunakan skala 0-10. Skala biasanya digunakan saat mengkaji
intensitas nyeri sebelum dan setelah intervensi terapeutik. Apabila digunakan
skala untuk menilai nyeri, maka direkomendasikan patokan 10 cm (AHCPR,
1992).



Gambar 2. Numerical Rating Scales (NRS)

2.6.3. Skala Analog Visual
 Skala analog visual (Visual Analog Scale, VAS) tidak melebel
subdivisi. VAS adalah suatu garis lurus, yang mewakili intensitas nyeri yang terus
menerus dan pendeskripsi verbal pada setiap ujungnya. Skala ini memberi pasien
kebebasan penuh untuk mengidentifikasi keparahan nyeri. VAS dapat merupakan
pengukuran keparahan nyeri yang lebih sensitif karena pasien dapat
mengidentifikasi setiap titik pada rangkaian dari pada dipaksa memilih satu kata
atau satu angka (Potter & Perry, 2005).
Universitas Sumatera Utara


Gambar 3. Visual Analog Scale (VAS)

2.6.4 Skala Nyeri menurut Bourbanis
Kategori dalam skala nyeri Bourbanis sama dengan kategori VDS,
yang memiliki 5 kategori dengan menggunakan skala 0-10. Menurut AHCPR
(1992), kriteria nyeri pada skala ini yaitu: 
0 :   Tidak nyeri 
1-3 :   Nyeri ringan, secara objekt if pasien dapat berkomunikasi 
  dengan baik.
4-6 : Nyeri sedang, secara objektif pasien mendesis, menyeringai, dapat       
menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat mengikuti
perintah dengan baik.
7-9 :  Nyeri berat, secara objekt if pasien terkadang tidak dapat mengikuti perintah
tapi masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri,
tidak dapat mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi
nafas panjang dan distraksi
10  :  Nyeri sangat berat, pasien sudah tidak mampu lagi berkomunikasi,




memukul.

Gambar 4. Skala Bourbanis
Universitas Sumatera Utara
3. Stimulus Kutaneus Slow-Stroke Back Massage
3.1. Definisi Stimulus Kutaneus Slow-Stroke Back Massage
Stimulus kutaneus adalah stimulasi kulit yang dilakukan untuk
menghilangkan nyeri, bekerja dengan cara mendorong pelepasan endorfin,
sehingga memblok transmisi stimulus nyeri. Cara lainnya adalah dengan
mengaktifkan transmisi serabut saraf sensori A-beta yang lebih besar dan lebih
cepat, sehingga menurunkan transmisi nyeri melalui serabut C dan A-delta
berdiameter kecil sekaligus menutup gerbang sinap untuk transmisi impuls nyeri
(Potter & Perry, 2005). 
Slow-stroke back massage adalah tindakan masase punggung dengan
usapan yang perlahan selama 3-10 menit (Potter & Perry, 2005). Masase
punggung ini dapat menyebabkan timbulnya mekanisme penutupan terhadap
impuls nyeri saat melakukan gosokan penggung pasien dengan lembut. Pesan
yang dihasilkan akan menstimulasi mekanoreseptor. Apabila masukan yang
dominan berasal dari serabut delta-A dan serabut C, maka akan membuka sistem
pertahanan disepanjang urat saraf dan klien mempersepsikan nyeri.
Alur saraf desenden melepaskan opiat endogen yaitu pembunuh nyeri
alami yang berasal dari tubuh. Neuromedulator ini menutup mekanisme
pertahanan dengan menghambat substansi P. Tehnik distraksi, konseling dan
pemberian stimulus kutaneus merupakan upaya untuk melepaskan endrofin
(Potter & Perry, 2005). 


Universitas Sumatera Utara
3.2. Pengaruh Stimulus Kutaneus Slow-Stroke Back Massage
 Beberapa pengaruh yang ditimbulkan stimulus kutaneus slow-stroke back
massage antara lain:

a. Pelebaran pembuluh darah dan memperbaiki peredaran darah di dalam
jaringan tersebut. Dengan cara ini penyaluran zat asam dan bahan
makanan ke sel-sel diperbesar dan pembuangan dari zat-zat yang tidak
terpakai akan diperbaiki. Jadi akan timbul proses pertukaran zat yang
lebih baik. Aktifitas sel yang meningkat akan mengurangi rasa sakit
dan akan menunjang proses penyembuhan luka, radang setempat
seperti abses, bisul-bisul yang besar dan bernanah, radang empedu,
dan juga beberapa radang persendian (Kusyat i E, 2006; Kenworthy,
2002; Stevens, 1999 dalam Shocker, 2008).
b. Pada otot-otot, memiliki efek mengurangi ketegangan (Kusyati E,
2006 dalam Shocker, 2008).
c. Meningkatkan relaksasi fisik dan psikologis (Kusyati E, 2006 dalam
Shocker, 2008).
d. Penggunaan stimulus kutaneus yang benar dapat mengurangi persepsi
nyeri  dan membantu mengurangi ketegangan otot yang dapat
meningkatkan nyeri (Shocker, 2008).
e. Penurunan intensitas nyeri, kecemasan, tekanan darah, dan denyut

jantung secara bermakna (Mook & Chin, 2004).
Universitas Sumatera Utara
3.3. Petunjuk 
Priharjo (1993) menyebutkan, ada beberapa hal yang harus diperhatikan
dalam melakukan masase punggung kepada klien, antara lain:
a. Perawat harus bertanya pertama kali apakah klien menyukai usapan
punggung karena beberapa klien tidak menyukai kontak secara fisik.
b. Perlu diperhatikan kemungkinan adanya alergi atau kulit mudah
terangsang, sebelum memberikan lotion.
c. Hindari untuk melakukan masase pada area kemerah-merahan, kecuali
bila kemerahan tersebut hilang sewaktu dimasase.
d. Masase punggung dapat merupakan kontraindikasi pada pasien
imobilitas tertentu yang dicurigai mempunyai gangguan
penggumpalan darah.
e. Identifikasi juga faktor-faktor atau kondisi seperti fraktur tulang rusuk

atau vertebra, luka bakar, daerah kemerahan pada kulit, atau luka
terbuka yang menjadi kontraindikasi untuk masase punggung.
3.4. Metode 
Tehnik untuk stimulasi kutaneus slow-stroke back massage dilakukan
dengan beberapa pendekatan, salah satu metode yang dilakukan ialah mengusap
kulit klien secara perlahan dan berirama dengan gerakan sirkular dengan
kecepatan 60 kali usapan per menit selama 3-10 menit (Potter & Perry, 2005).
Gerakan dimulai pada bagian tengah punggung bawah kemudian kearah atas area
Universitas Sumatera Utara
belahan bahu kiri dan kanan (Ester, 2005). Metode stimulus kutaneus SSBM dapat
dilihat pada gambar dibawah ini.









Gambar 5. Gerakan Sirkular dalam Pemberian Stimulus Kutaneus SSBM



Gambar 6. Area Usapan Stimulus Kutaneus SSBM

Sumber : Caldwell & Hegner. (2003). Asisten Keperawatan : Suatu Pendekatan
Proses Perawatan. Jakarta : EGC











Gambar 7. Arah Usapan Stimulus Kutaneus SSBM

Sumber : Ester, M. (2005). Pedoman Perawatan Pasien. Jakarta : EGC

Universitas Sumatera Utara
3.5. Prosedur Pelaksanaan
 Prosedur pelaksanaan stimulus kutaneus slow stroke back massage
(Shocker, 2008), adalah:

a. Subjek penelitian dipersilahkan untuk memilih posisi yang diinginkan
selama intervensi, bisa tidur miring, telungkup, atau duduk.
b. Buka punggung klien, bahu, dan lengan atas. Tutup sisanya dengan
selimut.
c. Peneliti mencuci tangan  dalam air hangat. Hangatkan losion (minyak
kelapa) di telapak tangan atau tempatkan botol losion ke dalam air
hangat. Tuang sedikit losion di tangan. Jelaskan pada responden
bahwa losion akan terasa dingin dan basah. Gunakan losion sesuai
kebutuhan.
d. Lakukan usapan pada punggung dengan menggunakan jari-jari dan
telapak tangan sesuai dengan metode di atas selama 3-10 menit. Jika
responden mengeluh tidak nyaman, prosedur langsung dihentikan.
e. Akhiri usapan dengan gerakan memanjang dan beritahu klien bahwa
perawat mengakhiri usapan.
f. Bersihkan kelebihan dari lubrikan dari punggung klien dengan handuk
mandi. 
g. Bantu memakai baju/piyama.
h. Bantu klien posisi yang nyaman.
i.  Rapikan alat  dan cuci tangan.
Universitas Sumatera Utara