HEMOFILIA A

PENDAHULUAN

Hemofilia A disebut juga hemofilia klasik merupakan suatu penyakit atau gangguan perdarahan yang bersifat herediter akibat kekurangan faktor pembekuan VIII yang diturunkan secara sex linked resesif. Namun demikian sekitar 30% tidak mempunyai riwayat keluarga, kemungkinan hal ini disebabkan karena mutasi gen spontan. ^1,2

PATOFISIOLOGI

Dasar abnormalitas pada hemofilia A adalah defisiensi/abnormalitas protein plasma yaitu faktor anti hemofili (AHF = anti hemophilic factor/VIII). Dalam keadaan normal, dalam plasma F.VIII bersirkulasi dalam bentuk ikatan dengan faktor von Willebrand (vWF). Faktor vWF disebut juga F.VIII Antigen (F.VIIIAg) berfungsi sebagai pembawa F.VIII. Fungsi F.VIII dalam proses koagulasi dinamakan F.VIII C. Produksi vWF dikode oleh gen otosomal. Pada hemofilia A, vWF diproduksi dalam kualitas normal dengan jumlah normal atau meningkat. ^3,4,5

GEJALA KLINIK DAN DIAGNOSIS

Riwayat penyakit

Hemofilia dapat timbul saat lahir dimana terjadi : pemanjangan waktu perdarahan dari tali pusat atau perdarahan intra kranial, sefalhematom, perdarahan saat sirkumsisi. Pada anak yang lebih besar biasanya didapat riwayat adanya salah seorang laki-laki anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama/gangguan perdarahan. Namun perlu diingat bahwa 30% kasus tidak menunjukkan ada riwayat perdarahan yang sama. Beratnya perdarahan bervariasi namun biasanya berat ringannya perdarahan adalah sama pada satu keluarga.

Karena kelainan perdarahan dimulai sejak kecil/lahir sehingga perdarahan sendi (hemarthrosis) sebagai akibat jatuh saat mulai belajar berjalan merupakan gejala yang paling sering dijumpai. Demikian juga laserasi lidah, bibir sering dijumpai pada usia 11-12 bulan. Dalam anamnesis mungkin diperoleh keterangan tentang pernah/seringnya transfusi darah dalam mengatasi perdarahan. Riwayat keluarga sangat penting untuk kelainan yang diwariskan secara sex linked ini

.

Pemeriksaan fisik

Derajat berat hemofilia secara klinis ditentukan oleh derajat berat defisiensi faktor pembekuannya, bila kurang dari 1% disebut hemofilia berat, kadar Faktor VIII (FVIII) 1-5% disebut hemofilia sedang dan bila kadar FVIII 5-25 % disebut hemofilia ringan. Pendarahan yang umumnya terjadi seperti hematoma yang kebiruan pada berbagai bagian tubuh, hemarthrosis ataupun perdarahan yg sukar berhenti. Tanda klinis dari hemofilia berat yang khas adalah terjadinya perdarahan spontan pada sendi dan otot yang berulang disertai nyeri dan gejala ini mulai nampak ketika anak mulai belajar merangkak. Kadang penderita menunjukkan perdarahan gastrointestinal, hematuria dan perdarahan otak.

Perdarahan sendi yang berulang menyebabkan menimbulkan atropati hemofilia dengan penyempitan ruang sendi, kista tulang dan gerakan sendi yang terbatas. Pseudokista hemofilik bisa terjadi pada tulang sebagai akibat dari perdarahan berulang pada subperiosteal dengan destruksi tulang dan terbentuk tulang baru.

Laboratorium

Hasil pemeriksaan darah rutin biasanya normal sedangkan masa pembekuan, masa tromboplastin parsial teraktifkan memanjang dan masa pembentukan tromboplastin abnormal. Sedangkan masa perdarahan dan masa protrombin umumnya normal.

Diagnosis

Laki-laki dengan riwayat perdarahan spontan atau setelah trauma, ada riwayat keluarga. Pada pemeriksaan faal hemostasis APTT memanjang, kadar Faktor VIII menurun. Dapat juga dipastikan dengan pemeriksaan TGT (thromboplastin generation time).^3.4,5

            Diagnosis molekuler yaitu memeriksa petanda gen hemophilia pada kromosom X dapat lebih memastikan diagnosis hemophilia. Pemeriksaan ini juga dapat untuk melakukan diagnosis antenatal

PENATALAKSANAAN ^2,4

1. Pengobatan dasar

Tindakan saat terjadi perdarahan

Mencegah timbulnya hemartrosis. Artropati hemofilia yang terjadi disebabkan karena terjadi perdarahan berulang pada sendi. Kelainan ini bisa menetap bila pengobatan tidak efektif. Pada keadaan ini perlu tindakan dini. ^3,4

Bila terjadi perdarahan lakukan ”RICE” berikut yaitu : istirahatkan anggota tubuh yang luka (R), kompres bagian tubuh yang luka dan daerah sekitar dengan es atau bahan lain yang lembut dan beku/dingin (I), tekan dan ikat, sehingga bagian tubuh yang mengalami perdarahan tidak dapat bergerak. Gunakan perban elastis jangan terlalu keras (C), letakkan bagian tubuh tersebut dalam posisi lebih tinggi dari posisi dada dan letakkan diatas benda yang lembut seperti bantal (E). Berikan FVIII 30-40%. Penggunaan anti inflamasi non steroid untuk menghilangkan rasa nyeri adalah efektif namun pemberian aspirin merupakan indikasi kontra.⁴

Pengobatan pencegahan

Tujuan pengobatan pencegahan ini adalah untuk mempertahankan FVIII dalam darah pada kadar hemostatik. Pengobatan pencegahan ada 2 yaitu :^6,7

- pencegahan primer, pemberian FVIII secara regular, kontinyu dimulai saat sebelum anak berusia 2 tahun atau setelah anak menderita perdarahan sendi yang pertama kalinya.

- Pencegahan sekunder, pemberian FVIII bisa secara regular atau kontinyu dimulai saat anak berusia lebih dari 2 tahun atau setelah terjadi perdarahan pada 2 atau lebih sendi.

Pengobatan di rumah

Orang tua/keluarga diajarkan cara pemberian pengobatan dibawah pengawasan Pusat Hemofilia disertai membuat laporan. Pengobatan di rumah yang terbaik adalah pemberian konsentrat FVIII.⁹ Pengobatan dirumah merupakan bagian dari perawatan komprehensif. American National Hemophilia Foundation mempunyai persyaratan perawatan dirumah yaitu:

1. Diagnosis hemofilia klasik harus benar

2. Frekuensi perdarahan, bila perdarahan terjadi 2-3 bulan sekali tidak perlu dilakukan pengobatan dirumah

3. Penderita dengan inhibitor FVIII diawal terapi tidak dilakukan pengobatan dirumah

4. Kedaan psikososial penderita harus baik

5. Minimal berusia 4 tahun

6. Catatan Kesehatan/penggunaan FVIII harus baik

7. Berkunjung rutin setiap 6-12 bulan ke klinik untuk meyakinkan bahwa penderita sehat fisik dan jasmani

2. Perawatan komprehensif

Agar kondisi terjaga dengan baik beberapa hal perlu mendapat perhatian yaitu :⁷

1.      Senantiasa menjaga berat tubuh tidak berlebihan serta mengkonsumsi makanan dan minuman yang sehat. Karena berat badan berlebihan dapat mengakibatkan perdarahan pada sendi-sendi di bagian kaki (terutama hemofilia berat).

2.      Melakukan kegiatan olah raga teratur. Olah raga akan membentuk kondisi otot yang kuat, sehingga bila berbentuk otot tidak mudah terluka, perdarahan dapat dihindari. Olah raga yang dipilih hendaknya jangan yang beresiko kontak fisik seperti sepak bola, karate, gulat. Olahraga yang paling dianjurkan adalah renang dan bersepeda.

3. Deteksi karier dan diagnosis prenatal

Diagnosis prenatal dilakukan dengan melakukan biopsi villi chrorionik pada trimester pertama kemudian dilakukan analisis genetik. Pemeriksaan cairan amnion, darah janin, dan diagnosis genetik pre implantasi dapat dilakukan pada kasus-kasus tertentu. Diagnosis prenatal harus didahului dengan konseling genetik yang adekuat dan penilaian tentang kemungkinan menderita karier dan dukungan selama proses diagnosis.^9,10

PENGOBATAN PENGGANTI

1. Darah segar

Darah segar diberikan bila terjadi perdarahan yang mencapai 20-40% kemudian diikuti pemberian FVIII hingga mencapai kadar hemostatik.³

2. Plasma segar beku

Berasal dari donor tunggal serta mengandung semua faktor-faktor pembekuan darah.  Digunakan pada penderita yang mengalami perdarahan yang memerlukan tindakan segera dimana diagnosis pasti belum diketahui dan faktor konsentrat belum tersedia. Setiap 1 cc plasma segar beku mengandung 0.6-0.7 unit FVIII. Pemberiannya harus disesuaikan dengan golongan darah dan faktor rhesus untuk mencegah reaksi transfusi hemolitik. Dosis pemakaian adalah 10-15 ml/kgbb. Dengan interval 8-12 jam. Bila diberikan melebihi 30 ml/kgbb dalam 24 jam dan lebih dari 2-3 hari dapat menimbulkan gangguan sirkulasi walaupun pada anak normal.³

3. Kriopresipitat

Kriopresipitat mengandung banyak FVIII, Faktor von Willebrand, fibrinogen. Kriopresipitat tidak tahan pada suhu kamar dan pemberiannya segera setelah komponen mencair. Keuntungannya adalah mengandung FVIII 20 kali lebih banyak dibanding plasma segar beku, sehingga kadar hemostatik dapat dicapai tanpa beban sirkulasi. Disamping itu harganya tidak mahal dibanding konsentrat FVIII dan reaksi transfusi tidak sering karena beberapa protein aminogenik asing telah diendapkan. Kerugiannya adalah transmisi hepatitis lebih besar dari plasma segara beku dan tidak dapat digunakan sebagai pengobatan di rumah.⁶

4. Konsentrat FVIII

5. DDAVP (1-D-amino 8-D-arginine vasopressin)

Merupakan produk bukan darah semacam vasopressin sintetik yang bekerja dengan cara meningkatkan kadar FVIII yang beredar dengan memacu pelepasan FVIII dari timbunan/depo dalam sel atau meningkatkan stabilitas FVIII dalam plasma.^11,12

ILUSTRASI KASUS

 IDENTITAS PASIEN

Nama/No MR          :  A/ 69 04 12

Umur                        :  4,5 tahun

Jenis Kelamin           :  Laki-laki

Alamat                     :  Desa sungai buluh RT 02 RW 01

Tgl Masuk                :  2 November 2010

ALLOANAMNESIS

Diberikan oleh          :  Ibu kandung pasien dan kakak kandung pasien

Keluhan Utama        :  pendarahan pada gusi yang tak kunjung berhenti sejak 1 minggu SMRS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

§  Sejak usia 4 tahun dan gigi susu pasien mulai patah, sering terjadi perdarahan yang sukar berhenti. Pedarahan berhenti setelah + 10 hari dengan mengompres es.

§  Sejak 1 minggu SMRS gigi pasien patah dan perdarahan terus menuerus tidak berhenti. Berhenti bila di kompres es kemudian berdarah lagi. Pasien pun menjadi lemah dan nafsu makan menurun, Mimisan (-). Trauma (-)

§  Tidak ada keluhan tambahan,

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

-          Ketika pasien mulai belajar berjalan pasien sering terjatuh dan terdapat lebam-lebam pada kaki serta pembengkakan lutut.

-          Riwayat sering mengalami perdarahan pada gusi seperti ini dan perdarahan berhenti setelah + 2 minggu dan kompres es.

-          Riwayat lebam-lebam pada kaki dan tangan tanpa sebab yang jelas

-          Bila pasien jatuh, luka sedikit saja akan menimbulkan perdarahan yang banyak, sehingga sukar sembuh

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

            Abang kandung pasien juga menderita penyakit yang sama dan meninggal pada usia 7 tahun akibat terjatuh dan terdapat lebam di pinggulnya.

RIWAYAT ORANG TUA

Ayah   Sudah meninggal ketika pasien berusia 3

Ibu

            Nama               : H

            Umur               : 39 tahun

            Pekerjaan         : IRT

            Penghasilan     : -

            Perkawinan     : Pertama

Ibu pasien merupakan yatimpiatu sejak kecil. Tidak mengetahui riwayat orangtua. Abang kandung ibu da yang meninggal di usia muda, tapi ibu pasien tidak mengetahui secara jelas penyebabnya.

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

            Pemeriksaan kehamilan dilakukan secara teratur ke klinik bidan kandungan. Selama hamil ibu pasien mendapat obat tambah darah dan suntikan TT 2x, tidak pernah mengkonsumsi jamu-jamuan, rokok dan alkohol, tidak mendapat penyinaran rontgen dan tidak ada riwayat trauma. Anak lahir cukup bulan, spontan, di klinik dokter kandungan, langsung menangis kuat, berat badan lahir 2900 gram, panjang badan 49 sentimeter.

RIWAYAT MAKAN DAN MINUM

0 - 4 bulan                   : ASI

4 – 6 bulan                  : ASI + biskuit bayi

6 – 11 bulan                : ASI + nasi tim, selingan biskuit bayi

11 – 24 bulan              : ASI + PASI

2 tahun – sekarang      : nasi biasa dengan menu bervariasi

RIWAYAT IMUNISASI

Saat lahir         : BCG 1 dan Hepatitis

1 bulan                        : BCG 2 dan polio

2 bulan                        : DPT 1

3 dan 6 bulan  : DPT 2 dan 3

9 bulan                        : Campak

RIWAYAT TUMBUH KEMBANG

Tengkurap dan telentang sendiri         : 5 bulan

Tumbuh gigi                                        : 6 bulan

Duduk                                                 : 7 bulan

Berdiri                                                 : 10 bulan

Berjalan                                               : 10 bulan

Berbicara                                             :  1 tahun 2 bulan

KEADAAN PERUMAHAN DAN TEMPAT TINGGAL

Rumah permanen, petak 2, dihuni 4 orang. Terdapat 2 kamar, masing-masing dengan 2 jendela ukuran 1/2x1/2 meter, pasien tidur dengan kakaknya berusia 12 tahun. Sumber air minum dari sumur bor, MCK di rumah, jarak septik tank dengan sumur sekitar 10 meter, sampah dikumpulkan lalu dibakar.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum                      : tampak sakit sedang

Kesadaran                               : komposmentis

Tanda-tanda vital                    :

TD                               : 100/60 mmHg

Suhu                            : 38,4^o C

Nadi                            : 108x/menit

Nafas                           : 34x/menit

Gizi                                         :

TB                               : 95 cm

BB                               : 12 kg

LILA                           : 16 cm

Status Gizi menurut BB/TB NCHS persentil 50 : 92,6 %

Kesan gizi                               : baik

Kulit                                        : sawo matang, tidak ikterik, tidak sianosis

KEPALA                               

Rambut                                   : tebal, hitam, tidak mudah dicabut

Mata

            Konjungtiva                : agak anemis+/+

            Sklera                          : tidak ikterik

            Pupil                            : bulat, iskohor, diameter 3 mm

            Refleks Cahaya           : +/+

Telinga                                    : Bentuk normal, simetris, nyeri tekan aurikuler (-), nyeri tekan mastoid (-), erosi (-), serumen (-)

Hidung                                    : Bentuk normal, simetris, tidak ada deviasi septum

Mulut                                     

            Bibir                            : kering, pecah-pecah, tidak sianosis

            Selaput Lendir                        : agak kering

            Palatum                       : tidak terbelah

            Lidah                           : kotor,tampak sisa darah yang mengering tidak tremor, pinggir tidak hiperemis

            Gigi                             : gigi sudah banyak yg tercabut, gusi bekas gigi tercabut tampak terus mengeluarkan darah, tidak membeku.

LEHER

            KGB                           : tidak ada pembesaran KGB

            Kaku Kuduk               : tidak ada

DADA

Paru-paru

Inspeksi                       : gerakan nafas simetris, retraksi (-)

            Palpasi                         : fremitus sama kiri dan kanan

            Perkusi                        : sonor disemua lapangan paru

            Auskultasi                   : vesikuler +/+, Wheezing -/-, ronkhi -/-

Jantung           

            Inspeksi                       : ictus cordis tidak terlihat

            Palpasi                         : ictus cordis tidak kuat angkat

            Perkusi                        : ictus cordis teraba di RIC V LMCS seluas 1 jari

            Auskultasi                   : bunyi jantung I dan II N, bising (-)

ABDOMEN

            Inspeksi                       : perut datar

            Palpasi                         : supel, hepar dan lien tidak teraba

            Perkusi                        : timpani

            Auskultasi                   : bising usus (+) normal

ALAT KELAMIN                 : dalam batas normal

EKSTREMITAS                    : akral hangat, tidak pucat, RCT < 3”, reflek fisiologis (+), reflek patologis (-), terdapat lebam-lebam, hemarthrosis pada kedua lutut.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Darah,

2 November 2010

                              PT                 : 14,0 sec

                              INR              : 1,1

                              APTT           : 34 sec

DIAGNOSIS KERJA                             : Hemofilia suspect hemofilia A

DIAGNOSIS BANDING          :  penyakit von willebrand

PEMERIKSAAN ANJURAN :

                                                           Pemeriksaan darah rutin sebelum dan sesudah transfuse

                                                           kadar Faktor VIII dan IX

                                                           pemeriksaan TGT (thromboplastin generation time)

TERAPI

      Medikamentosa     :O₂ 1-2 liter/menit

                                    IVFD RL 12 gtt/menit (makro)

                                    FFP   4 unit

                                    Paracetamol 3 x 1 ct (prn)

      Diit                           :  ML 1200 dalam 3x pemberian

FOLLOW UP

3 November 2010

      S    :  lemah, pendarahan belum berhenti, demam, sesak (-)

      O   :  tampak sakit sedang, komposmentis. T : 36,8^o C, RR : 24x/menit, N : 85x/menit, BB 13,5 kg, konjungtiva agak anemis. RCT < 3”, kulit tidak pucat

      A   :  Hemofilia

      P    :

               IVFD RL 12 gtt/menit (makro)

               FFP  2 unit ke I

               Paracetamol 3 x 1 ct (prn)

               Rencana pemeriksaan factor-faktor pembekuan

4 November 2010

      S    :  pendarahan belum berhenti, demam (-)

      O   :  tampak sakit sedang, komposmentis. T : 37,0^o C, RR : 22x/menit, N : 84x/menit, BB 13,5 kg, konjungtiva tidak anemis. RCT < 3”

      A   :  Hemofilia

      P    : 

               IVFD RL 12 gtt/menit (makro)

               FFP  2 unit ke II

5 November 2010

      S    :  pendarahan telah berhenti, bugar,

      O   :  tampak tidak sakit, komposmentis. T : 36,7^o C, RR : 24x/menit, N : 88x/menit, BB 13,5 kg, konjungtiva tidak anemis. RCT < 3”

      A   :  Hemofilia

      P    : Pasien boleh pulang, menunggu hasil pemeriksaan factor pembekuan

           

PEMBAHASAN

Pasien A, laki-laki, 3,5 tahun, didiagnosis dengan hemophilia karena berdasarkan anamnesis didapatkan pasien sering mengalami perdarahan yang sukar membeku(berhenti), sering muncul lebam-lebam tanpa ada penyebab yang jelas. Selain itu adanya riwayat keluarga yaitu abang kandung pasien yang menderita penyakit serupa namun sudah meninggal, pasien tidak memiliki saudara laki-laki dan abang kandung ibu pasien yang meningal di usia muda. Dari pemeriksaan fisik didapatkan nadi 104x/menit, pernafasan 34x/menit, lemah dan konjungtiva agak anemis. Adanya lebam-lebam pada kaki dan kedua lutut membengkak. Sementara itu dari pemeriksaan laboratorium darah didapatkan PT 14 sec dan APTT 34 sec.

Terapi utama pada pasien ini adalah pemberian FFP yang berisi faktor-faktor pembekuan darah agar perdarahan berhenti. Kemudian menelusuri jenis faktor pembekuan yang kurang dan mengkoreksinya. Namun yang dapat dilakukan baru sebatas pemberian FFP sementara hasil pemeriksaan factor pembekuan belum ada. O₂ nasal 1-2 liter/menit untuk mengatsi perfusi O2 di jaringan, infuse RL untuk mencegah syok akibat perdarahan dan maintenance cairan dan Parasetamol yang diberikan sebagai antipiretik dan analgesik bila perlu.

Sementara itu penatalaksanaan dirumah yaitu edukasi untuk orang tua pasien adalah mencegah timbulnya hemartrosis. Artropati hemofilia yang terjadi disebabkan karena terjadi perdarahan berulang pada sendi. Kelainan ini bisa menetap bila pengobatan tidak efektif. Pada keadaan ini perlu tindakan dini. Berkunjung rutin setiap 6-12 bulan ke klinik untuk meyakinkan bahwa penderita sehat fisik dan jasmani.  

Bila terjadi perdarahan lakukan ”RICE” berikut yaitu : istirahatkan anggota tubuh yang luka (R), kompres bagian tubuh yang luka dan daerah sekitar dengan es atau bahan lain yang lembut dan beku/dingin (I), tekan dan ikat, sehingga bagian tubuh yang mengalami perdarahan tidak dapat bergerak. Gunakan perban elastis jangan terlalu keras (C), letakkan bagian tubuh tersebut dalam posisi lebih tinggi dari posisi dada dan letakkan diatas benda yang lembut seperti bantal (E). Lakukan kontrol secara rutin dengan dokter spesialis anak subspesialis hematologi. 

DAFTAR PUSTAKA

1.      Weatheroll DY. Genetically determinated coagulation defect. Dalam Oxford Text Book of Medicine, International edition Chapter 19, 1985 ; 123-129.

2.      Bitchell TC. Hereditary coagulation disorder. Dalam Richard Lee G, Bithell TC, Foester J, Athhen JW, Luken JN, Wintrobe’s clinical hematology. Edisi 9, volume 2. Philadelphia : Lea & Febigh Co, 1993 : 1422-1472.

3.      Nathan G, David. Disease of coagulation. Dalam Haematology of Infancy and Chlidhood, edisi ke 2, 2001 : 1189-1228.

4.      Word Federation of Hemophilia. Key issues in hemophilia treatment. Fact and figures monograph series, 1998, 1 : 1-18.

5.      Giangrande P.L.F. Fibrin glues. Available at : http://www.medicine.ox.ac.uk/ohc/fibglue.htm, Accessed at 3/21/03.

6.      Ljung R.C.R. Aspect of haemophilia prophylaxis in Sweden. Haemophilia, 2002, 8 (suppl) : 34-37.

7.      Saenko EL, Ananyeva NM, Kouiavskaia DV, Khrenov AV, Anderson JAM, Shima M, Qians J and Scott D. Haemophilia A : effect of inhibitory antibodies on factor VIII functional interactions and approaches to prevent their action. Haemophilia, 2002, 8 : 1-11.

8.      Hemophilia galaxy Inhibitor. Available at : http://www.hemophiliagalaxy.com/patients/managing/inhibitors/ index.html, Accessed at 8/15/04.

9.      Ghosh K, Shetty S, Pawar A, and Mohanty D. Carrier detection and prenatal diagnosis in haemophilia in India : realities and challenges. Haemophilia 2002, 8 : 51-55.

10.  Soares RPS, Chamone DAF, and Bydlowski SP. Factor VIII gene inversions and polymorphism in Brazilian patients with haemophilia A : carrier detection and prenatal diagnosis. Haemophila 2001, 7 : 299-305.

11.  Lethagen S. Desmopresin (DDAVP). Dalam Forbes CD, Aledorf L and Madhok R, Hemophilia, edisi 1. Chapman & Hall Medical London : 193-201.

12.  Leissinger C, Becton D, Cornell JR and Cox Gill J. High dose DDAVP intranasal spray (stimate) for the prevention and treatment of bleeding in patients with mild haemophilia A, mild or moderate type 1 von Willebrand disease and symptomatic carriers of haemophilia. Haemophilia, 2001, 7 : 258-266.